Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij dane osobowe: imię, nazwisko, PESEL, adres i dokument tożsamości. Określ daty i państwo udzielenia świadczeń oraz kwotę i walutę kosztów. Zaznacz dokumenty potwierdzające koszty i wybierz sposób zwrotu: przekaz lub rachunek bankowy (podając dane rachunku). Podpisz wniosek. Koniecznie podaj wszystkie dane osobowe i informacje o kosztach.

Dane

adres, data, email, imię, klucz dostępu, kod bic/swift, kod pocztowy, kwota, liczba, miejscowość, nazwisko, numer dokumentu, numer domu, numer lokalu, numer rachunku, państwo, pesel, podpis, podpis elektroniczny, rodzaj dokumentu, sygnatura, tak/nie, telefon, ulica, waluta