Wzór podpisu i parafy osoby reprezentującej aptekę lub punkt apteczny

Prawo

medyczne

Kategoria

załącznik

Instrukcja

Wypełnij wniosek o wzór podpisu. Koniecznie podaj nazwę apteki ([INSTYTUCJA]), dane osoby reprezentującej (imię, nazwisko, podpis, parafę) oraz nazwę i numer umowy ([UMOWA], [NUMER WNIOSKU]). Ważne są też Twoje dane ([DANE WNIOSKUJĄCEGO]: nazwa, adres, telefon, NIP, REGON) oraz kod oddziału NFZ ([KOD ODDZIAŁU]). Data i miejscowość ([DATA]) są obowiązkowe. Uzupełnij numer apteki ([NUMER]), jeśli istnieje. Pozostałe pola są opcjonalne.

Dane

adres, dane, dane wnioskującego, data, dodatkowe informacje, imię, instytucja, kod oddziału, nazwa, nazwisko, nip, numer, numer wniosku, regon, telefon, umowa