Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Wypełniając wniosek o skierowanie do zakładu, koniecznie podaj dane świadczniobiorcy: imię, nazwisko, adres, PESEL. Oceń jego samodzielność w zakresie pielęgnacji, zaznaczając odpowiednie opcje i opisując ewentualne utrudnienia. Wpisz punkty w skali Barthel lub "nie ma zastosowania". Podaj dane osoby przeprowadzającej wywiad (miejscowość, datę, imię, nazwisko, numer). Lekarz musi stwierdzić konieczność skierowania, podać swoje dane (miejscowość, datę, imię, nazwisko, numer) i skreślić niepotrzebne opcje.

Dane

adres, data, imię, miejscowość, nazwisko, numer lekarza, numer osoby przeprowadzającej wywiad, pesel