Wzór Zaświadczenia Lekarskiego o Uszkodzeniach Ciała Związanych z Przemocą Domową

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Wypełniając zaświadczenie o uszkodzeniach ciała związanych z przemocą domową, koniecznie uzupełnij dane rozporządzenia ([MINISTERSTWO], [DATA], Dz. U. poz.). Następnie wpisz rodzaj zaświadczenia, przyczynę jego wystawienia oraz dane osoby, której dotyczy. Szczególnie ważne są pola od 1 do 11 opisujące uszkodzenia. Na końcu lekarz musi podbić zaświadczenie pieczątką z danymi osobowymi i podpisem. Dodatkowe informacje wpisz w przeznaczonych do tego polach, jeśli są wymagane.

Dane

dane_osobowe_1, dane_osobowe_2, dane_osobowe_3, data, dodatkowe informacje, dz. u. poz., informacja_dodatkowa, ministerstwo, obiekt, pole_1, pole_10, pole_11, pole_2, pole_3, pole_4, pole_5, pole_6, pole_7, pole_8, pole_9, przyczyna, rodzaj, stanowisko