Zaświadczenie lekarskie o kwalifikacji do szczepienia

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Wypełniając zaświadczenie o kwalifikacji do szczepienia, zacznij od danych placówki (nazwa, adres, telefon, REGON) i daty badania. Koniecznie podaj imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia i adres pacjenta. Określ nazwę szczepionki. W przypadku przeciwwskazań zaznacz odpowiednią sekcję i wpisz nazwę szczepionki oraz ewentualną datę odroczenia lub zaznacz długotrwałe odroczenie. Lekarz uzupełnia uwagi, adres placówki, datę, podpisuje i stempluje. Priorytet: dane pacjenta i informacja o szczepionce (kwalifikacja/przeciwwskazania).

Dane

adres, adres zamieszkania, data, data odroczenia, data urodzenia, firma, godzina, imię, nazwa szczepionki, nazwisko, pesel, regon, sygnatura, telefon