Zawiadomienie o potrzebie rozważenia leczenia odwykowego

Prawo

medyczne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Wypełnij formularz danymi osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres) oraz osoby, której dotyczy zawiadomienie (imię, data urodzenia, adres, stan cywilny). Koniecznie opisz problem i uzasadnij potrzebę leczenia, podając nazwę substancji i datę rozpoczęcia nadużywania. Określ relację między osobami i stopień pokrewieństwa. Ważne: adres komisji, data sporządzenia i informacja, czy osoba dostrzega problem. Adres i dane rodziców osoby zgłoszonej są dodatkowe.

Dane

adres, adres komisji, data, imię, nazwisko, nie_dostrzega/dostrzega_ale_odmowa, opis_problemu_i_uzasadnienie_wniosku, relacja_z_zgłoszonym, stan_cywilny, stopień_pokrewieństwa, substancja