Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Wypełniając zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, koniecznie podaj dane szpitala, adresata, datę sporządzenia i podstawę prawną przyjęcia (artykuł i ustęp ustawy). Priorytetowo wpisz dane osoby przyjętej: imię, nazwisko, PESEL, adres oraz datę i godzinę przyjęcia/zatrzymania. Zaznacz rodzaj przyjęcia (przyjęcie, wycofanie zgody, zatrzymanie). Wskaż lekarza decydującego i ordynatora. Pozostałe pola (opiekun, przedstawiciel ustawowy, ubezwłasnowolnienie, zagrożenie) wypełnij, jeśli dotyczą sytuacji.

Dane

adres instytucji zawiadamiającej, adres opiekuna faktycznego, adres osoby przyjętej, adres przedstawiciela ustawowego, adres szpitala, adresat, data przyjęcia/wycofania zgody/zatrzymania, data sporządzenia zawiadomienia, data ustawy, ewentualne dodatkowe dane, godzina przyjęcia/wycofania zgody/zatrzymania, imię drugiego lekarza/psychologa, imię lekarza decydującego, imię opiekuna faktycznego, imię ordynatora/lekarza kierującego, imię osoby przyjętej, imię przedstawiciela ustawowego, informacja o ubezwłasnowolnieniu, nazwa instytucji zawiadamiającej, nazwisko drugiego lekarza/psychologa, nazwisko lekarza decydującego, nazwisko opiekuna faktycznego, nazwisko ordynatora/lekarza kierującego, nazwisko osoby przyjętej, nazwisko przedstawiciela ustawowego, numer artykułu ustawy, numer ustępu ustawy, pesel osoby przyjętej, uzasadnienie zagrożenia