Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Wypełniając zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, zacznij od pieczęci i danych placówki. Podaj dane osoby, której dotyczy zgłoszenie: imię, nazwisko, adres, datę urodzenia i PESEL. Wskaż obecne miejsce pracy (nazwa, adres, stanowisko). Jeśli praca ustała, skreśl odpowiedni fragment. Koniecznie podaj miejsce pracy, gdzie wystąpiło zagrożenie (nazwa, adres, stanowisko), nazwę i kod ICD-10 choroby, rodzaj i okres narażenia oraz uzasadnienie związku choroby z pracą. Na końcu wpisz datę i swoje dane. Najważniejsze: dane osoby i miejsca narażenia, nazwa choroby i uzasadnienie.

Dane

adres, adres zamieszkania, data, imię, kod icd-10, nazwa choroby, nazwa jednostki, nazwa placówki, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres narażenia, rodzaj narażenia, stanowisko, uzasadnienie