Zgoda na badanie pacjenta małoletniego ubezwłasnowolnionego

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełniając formularz zgody na badanie małoletniego ubezwłasnowolnionego, koniecznie podaj dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, adres) oraz opiekuna (imię, nazwisko, adres, kontakt, status). Precyzyjnie określ czynność medyczną i jej uzasadnienie. Wpisz datę, godzinę i miejsce podpisu. Podpisz dokument. Osoba przyjmująca potwierdzi tożsamość opiekuna i podpisze odbiór. Najważniejsze: kompletne dane pacjenta i opiekuna, precyzyjny opis czynności medycznej i jej uzasadnienie.

Dane

adres, adres opiekuna, adres pacjenta, czynność, dane kontaktowe opiekuna, data, data urodzenia pacjenta, godzina, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, imię opiekuna, imię pacjenta, instytucja, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko opiekuna, nazwisko pacjenta, pesel pacjenta, podpis opiekuna, podpis osoby odbierającej oświadczenie, status opiekuna, status opiekuna prawnego, tytuł dokumentu, właściwość