Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełnij formularz swoimi danymi: imię, nazwisko, adres, dane identyfikacyjne i informacje o stanie zdrowia. Upewnij się, że opisujesz świadczenie, na które wyrażasz zgodę, oraz rozumiesz jego ryzyko i następstwa. Podaj informacje o zadanych pytaniach i ewentualnie zatajonych informacjach o zdrowiu. Podpisz dokument w dwóch miejscach. Osoba przyjmująca zgodę również wpisuje swoje dane i składa podpis. Wpiszcie datę i miejscowość. Pieczątka placówki jest obowiązkowa.

Dane

adres, dane identyfikacyjne, data, imię, informacja o następstwach i ryzyku, informacja o świadczeniu, informacje o stanie zdrowia, konsekwencje zatajenia, miejscowość, nazwisko, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis, podstawa prawna, przedmiot pytań, zatajone informacje