Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełnij formularz danymi pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, adres) oraz jego przedstawiciela ustawowego (imię, nazwisko, PESEL, adres). Koniecznie uzupełnij oświadczenie, zaczynając np. od "Działając jako..." lub "Niniejszym oświadczamy...". W odpowiednich miejscach wpisz datę, godzinę i złóż podpisy. Pracownik placówki potwierdzi tożsamość na podstawie dokumentów i również podpisze. Najważniejsze: dane pacjenta i przedstawiciela oraz podpisy.

Dane

adres, imię, nazwisko, okres, oświadczenie_wprowadzenie, pesel, podpis_pracownika, podpis_przedstawiciela