Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Prawo

praca

Kategoria

karta

Instrukcja

Wypełnij kartę wypadku: Priorytet: dane poszkodowanego (imię, nazwisko, PESEL, adres, data urodzenia, tytuł ubezpieczenia), data i opis wypadku, dane świadków (jeśli są). Koniecznie: sekcja II (dane poszkodowanego) i III (informacje o wypadku). W sekcji I (dane płatnika) wpisz dane firmy, jeśli jesteś płatnikiem składek. W sekcji IV (pozostałe informacje) podaj datę sporządzenia i podpis. Określ okres niezdolności do pracy. Jeśli wypadek śmiertelny, wpisz datę zgonu.

Dane

adres, adres zamieszkania, adres świadka 1, adres świadka 2, adres świadka 3, data do niezdolności do pracy, data od niezdolności do pracy, data odbioru, data sporządzenia, data urodzenia, data wypadku, data zgonu, firma, godzina rozpoczęcia pracy, godzina zakończenia pracy, imię poszkodowanego, imię sporządzającego, imię świadka 1, imię świadka 2, imię świadka 3, informacje o czynnościach, miejsce urodzenia, miejscowość sporządzenia, nazwisko poszkodowanego, nazwisko sporządzającego, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, nazwisko świadka 3, nip, numer dokumentu poszkodowanego, numer dokumentu płatnika, pesel poszkodowanego, pesel płatnika, podpis i pieczątka, podpis odbierającego, przeszkody w sporządzeniu w terminie, regon, rodzaj dokumentu poszkodowanego, rodzaj dokumentu płatnika, seria dokumentu poszkodowanego, seria dokumentu płatnika, szczegółowy opis wypadku, tytuł ubezpieczenia, uzasadnienie