Wniosek o opinię lekarską o urazie

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o opinię lekarską o urazie: 1. Dane firmy: nazwa, adres. 2. Data wystawienia wniosku. 3. Adres placówki medycznej. 4. Dane poszkodowanego: imię, nazwisko, PESEL, adres, data przyjęcia do placówki. 5. Data i sygnatura rozporządzenia o wypadkach przy pracy. 6. Dane osoby upoważnionej: imię, nazwisko, telefon. 7. Podpis. Skreśl Pani/Pan. Priorytet: dane firmy, poszkodowanego i placówki medycznej.

Dane

adres, data, firma, imię, nazwisko, pesel, sygnatura, telefon