Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Wypełniając zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej, koniecznie podaj dane chorego (imię, nazwisko, płeć, datę urodzenia, adres), informacje o chorobie (pełna nazwa, pozycja w wykazie), dane pracodawcy (nazwa, adres, REGON, województwo) oraz numer i datę decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Adresatami są inspektorat sanitarny i ZUS. Priorytetowo uzupełnij pola dotyczące chorego i samej choroby. Pozostałe punkty (6-10) zaznacz TAK/NIE i uzupełnij jeśli dotyczy. Na końcu wpisz datę i złóż podpis.

Dane

adres, choroba, data, dni, imię, instytucja, nazwisko, numer, okres, podpis, procent, płeć, regon, sygnatura, województwo