Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej: Wpisz nazwę dokumentu, dane instytucji i swoje (imię, nazwisko, PESEL, adres, data urodzenia, sytuacja zawodowa). Koniecznie podaj dane pracodawcy (gdzie doszło do narażenia) - nazwę, adres, REGON, stanowisko i rodzaj pracy. Określ chorobę (nazwa, pozycja w wykazie), rodzaj i okres narażenia oraz uzasadnij podejrzenie. Podpisz i podaj datę. Dane aktualnego pracodawcy (jeśli inny) są opcjonalne, podobnie jak adres zgłaszającego.

Dane

adres firmy (aktualny pracodawca), adres firmy (miejsce narażenia), adres instytucji, adres zamieszkania, aktualna sytuacja zawodowa, data, data urodzenia, dodatkowe informacje/pouczenia, imię i nazwisko zgłaszającego, nazwa choroby, nazwa dokumentu, nazwa firmy (aktualny pracodawca), nazwa firmy (miejsce narażenia), nazwa i adres zgłaszającego, nazwa instytucji, numer pesel, okres narażenia zawodowego, podpis zgłaszającego, pozycja w wykazie chorób zawodowych, regon (aktualny pracodawca), regon (miejsce narażenia), rodzaj narażenia zawodowego, stanowisko, stanowisko/rodzaj wykonywanej pracy, uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej