Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Anna Kowalska i Jan Kowalski ... ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa ...

ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa ...

Pani/PanDyrektorSzkoły Podstawowej nr 10 im. Marii Curie-Skłodowskiej

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy 1 szkoły podstawowej

Dane dziecka:

1) Imię, Nazwisko dziecka: Zofia Kowalska

2) Data urodzenia dziecka: 15.03.2017

3) PESEL dziecka, a w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: 17121501234

4) Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa

Dane rodziców (opiekunów dziecka)

1) Imię i Nazwisko rodziców kandydata: Anna Kowalska, Jan Kowalski

2) Adres poczty elektronicznej i Telefon rodziców (opiekunów) dziecka – jeżeli posiadają: [email protected], [email protected], 500-123-456, 600-987-654

3) Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa

Załączniki:

1) dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów określonych w ustawie – Prawo oświatowe oraz przyjętych przez organ prowadzący szkołę,

2) dokumentacja szkolna z poprzednich lat, jeżeli uczeń nie posiada – oświadczenie rodzica (opiekuna) dotyczące sumy lat nauki z poprzednich lat

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).

……………………………………………………….podpis rodzica (opiekuna)