Wniosek o przyznanie pomocy materialnej dla uczniów

Wnioskodawca

(Anna Kowalska rodzica, pełnoletniego ucznia (ul. Polna 12, 01-001 Warszawa, od 01.09.2023 do 30.06.2024)

lub dyrektora szkoły)

(ul. Kwiatowa 2, 02-002 Warszawa)

Wójt Gminy

Wniosek

o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2019 r. poz. 1481 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) dla ucznia:

1. Dane ucznia

Nazwisko i imię ucznia: Jan Kowalski

Imiona i nazwisko rodziców: Anna Kowalska i Piotr Kowalski

Data urodzenia ucznia: 15.03.2008

Miejsce zamieszkania ucznia: ul. Polna 12, 01-001 Warszawa

W roku szkolnym 2023 / 2024 jest uczniem klasy 8 Szkoły Podstawowej nr 1 im. Adama Mickiewicza (ul. Szkolna 1, 01-003 Warszawa)

2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego**)

Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: (należy wskazać np. takie przesłanki, jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe**):

Utrata pracy przez ojca w maju 2023 roku.

Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym***:

Lp. Imię i Nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł (netto)

1. Anna Kowalska Zasiłek dla bezrobotnych 1200

2. Piotr Kowalski Brak 0

3. Jan Kowalski Brak 0

Łączny dochód rodziny ucznia 1200

3. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż pieniężna): (całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, czyli kosztów podręczników, przyborów szkolnych, stroju sportowego, tornistra, dofinansowanie kosztów pobierania nauki poza miejscem zamieszkania przez ucznia szkoły ponadpodstawowej lub dofinansowanie czesnego, pomoc rzeczowa – należy wskazać formy określone przez radę gminy w regulaminie)

Zwrot kosztów podręczników i przyborów szkolnych.

* Niepotrzebne skreślić.

** Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej wyłącznie z powodu zdarzenia losowego.

*** Przed wypełnieniem tabelki należy zapoznać się z „Instrukcją”.

4. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, zmianie liczby domowników oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar gminy Warszawa.

KLAUZULA INFORMACYJNA O RODO

Działając na podstawie art. 2a § 1 i 2 ‒ Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.) oraz art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119, s. 1), informuję Pana/Panią, że:

1) administratorem Pana/Pani danych osobowych i małoletnich dzieci, podawanych we wnioskach o przyznanie świadczeń pomocy materialnej dla uczniów i uzyskanych w toczącym się w tej sprawie postępowaniu administracyjnym, jest Wójt Gminy Warszawa z siedzibą w ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa, 22 123 45 67, [email protected] / Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w ul. Nowogrodzka 1, 00-002 Warszawa, 22 789 01 23, [email protected];

2) przedstawicielami Wójta Gminy przetwarzającymi Pana/Pani dane osobowe są pracownicy Urzędu Gminy w Warszawa /GOPS w Warszawa:

a) Jan Nowak, 22 123 45 68, [email protected],

b) Anna Wiśniewska, 22 789 01 24, [email protected];

3) inspektorem danych osobowych w Gminie jest Pan/Pani Adam Malinowski zatrudniony/zatrudniona w Urzędzie Gminy w ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa, 22 123 45 69, [email protected];

4) dane osobowe przetwarzane są w celu przyznania stypendiów i zasiłków szkolnych – na podstawie art. 90d, 90e, 90n ust. 2–5a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2019 r. poz. 1481);

5) dane osobowe będą przechowywane przez administratora danych przez okres 5 lat, licząc od końca roku, w którym wniosek wpłynął;

6) przysługuje Panu/Pani prawo:

a) żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących Pani/Pana osoby i małoletnich dzieci, których dane dotyczą,

b) żądania od administratora sprostowania danych,

c) żądania od administratora usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych,

d) wniesienia sprzeciwu wobec niezgodnego z prawem przetwarzania danych,

e) do przenoszenia danych;

7) przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych;

8) podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym oraz warunkiem otrzymania świadczenia pomocy materialnej dla uczniów, a osoba, której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania – niepodanie danych skutkuje wydaniem decyzji administracyjnej odmawiającej prawa do świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

Ponadto informuję, że powyższa klauzula informacyjna ma zastosowanie również w kolejnych składanych wnioskach i postępowaniach administracyjnych w sprawach pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym.

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Instrukcja wypełniania wniosku

1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, z wyjątkiem: jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego i już otrzymywanego stypendium szkolnego lub motywacyjnego oraz zasiłku szkolnego, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego, świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej dla osób represjonowanych z powodów politycznych oraz świadczeń wychowawczych i dodatków wychowawczych (500+, 300+), świadczeń z tytułu Karty Polaka, jednorazowej pomocy pieniężnej dla: kombatantów, żołnierzy przymusowo zatrudnianym w kopalniach, osób deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR.

2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków rodziny z miesiąca złożenia wniosku.

3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych (należy wstawić tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 308 zł (od tak obliczonego dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc, dotyczącą jedynie właścicieli gospodarstwa) – w razie wątpliwości trzeba wpisać tylko liczbę hektarów przeliczeniowych, kwotę i datę ostatnio zapłaconej składki.

5. W celu udokumentowania dochodów należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów, czyli m.in.: zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość, zaświadczenie o dochodzie z prowadzonej działalności gospodarczej, wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1507 z późn. zm.), zaświadczenia o wysokości rent, emerytur, alimentów, zaświadczenia z zakładów pracy, zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne albo oświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny – jednak te oświadczenia nie mogą zastąpić zaświadczenia naczelnika urzędu skarbowego o wysokości dochodu z działalności gospodarczej opodatkowanego na zasadach ogólnych oraz o formie opodatkowania (dla ryczałtowców).