Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2023/2024

I. Dane wnioskodawcy (zaznaczyć znakiem X):

Rodzic/opiekun prawny                  ucznia                 Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły/kolegium

Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Adres zamieszkania: ul. Polna 12, 34-100 Biała

Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: -

Telefon kontaktowy: 123-456-789

Adres e-mail: [email protected]

Stan cywilny: Zamężna

Numer konta bankowego, na które ma zostać przekazywane stypendium: 1234 5678 9012 3456 7890 1234

Nazwa banku: Bank PKO BP

3. DANE UCZNIA:

                                Nazwa i adres szkoły: Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 34-100 Biała          klasa: 8

Imię i Nazwisko: Jan Kowalski

(adres zamieszkania) ul. Polna 12, 34-100 Biała

Imię ojca: Jan

Imię matki: Anna

PESEL: 12345678901

II. Uzasadnienie do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego

(1. W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć X): informacja o występowaniu w rodzinie czynników wymienionych a art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty)

 bezrobocie,

 niepełnosprawność,

 ciężka i długotrwała choroba,

X wielodzietność (należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci),

 brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,

 alkoholizm i / lub narkomania,

 rodzina jest niepełna,

 zdarzenie losowe

 inne okoliczności powodujące trudną sytuacje rodzinną – jakie Trudna sytuacja finansowa związana z wychowywaniem trojga dzieci.

2. Wnioskowana forma pomocy:

świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym

Szczegółowy opis pożądanej formy stypendium/zasiłku szkolnego

Proszę o przyznanie stypendium szkolnego na zakup podręczników, zeszytów i innych materiałów edukacyjnych dla mojego syna Jana.

III. Sytuacja rodzinna i materialna w rodzinie ucznia

1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień Miejsce pracy/ nauki 1. Anna Kowalska 12345678901 Matka Szkoła Podstawowa nr 2, ul. Kwiatowa 1, 34-100 Biała 2. Jan Kowalski 12345678901 Ojciec Zakład Mechaniczny "AUTO", ul. Mechaniczna 1, 34-100 Biała 3. Jan Kowalski 12345678902 Syn Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 34-100 Biała 4. Maria Kowalska 12345678903 Córka Przedszkole nr 3, ul. Słoneczna 2, 34-100 Biała 5. Piotr Kowalski 12345678904 Syn Żłobek Miejski, ul. Wesoła 3, 34-100 Biała

2. Sytuacja materialna w rodzinie ucznia Dochody rodziny:

Lp. Imię i nazwisko osoby uzyskującej Źródło dochodu ** Wysokość dochodu netto 1. Anna Kowalska Zatrudnienie 2500 zł 2. Jan Kowalski Zatrudnienie 3000 zł

Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego: 5500 zł

** dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych (powyżej 1 ha przeliczeniowego), świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, zasiłki stałe, okresowe, zasiłek dla bezrobotnych, alimenty, renta, emerytura, dodatki mieszkaniowe, prace dorywcze, stypendium socjalne, naukowe, inne.

Dochody należy potwierdzić załączonymi do wniosku zaświadczeniami/oświadczeniami o ich wysokości.

Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

Wydatki rodziny: alimenty świadczone na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniosły 0 zł

(wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty)

3. Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami/oświadczeniami o wysokości dochodów w rodzinie, odcinkami renty lub emerytury oraz ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego) wynosił***:

1100 zł (słownie: jeden tysiąc sto złotych)

*** Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku nie otrzymałem dochodu jednorazowego przekraczającego kwoty, o której mowa w art. 8 pkt 11 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. 2021 r. poz. 2268 z późn.zm.)

Biała, 15.09.2023                                                                (podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego:

1) Zaświadczenie o dochodach Anny Kowalskiej 2) Zaświadczenie o dochodach Jana Kowalskiego 3) Akt urodzenia Jana Kowalskiego 4) Akt urodzenia Marii Kowalskiej 5) Akt urodzenia Piotra Kowalskiego 6) -

POUCZENIE

Wnioskodawca zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Biała o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. (np. zmiana sytuacji dochodowej rodziny ucznia, rezygnacja z nauki ucznia, jak również zmiana miejsca zamieszkania ucznia poza obszar gminy Biała itp.)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – Dz. U. z 2019 poz. 1950 z późn.zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Biała, 15.09.2023                                                               (podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia)

Oświadczenia

1. Oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego..

Dane osobowe, o których mowa w pkt 1 podaję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

Oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzanie danych osobowych i w spawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zostałam/-em poinformowana/-y, że w odniesieniu do w/w danych:

• podstawą ich przetwarzania jest art. 6 w/w rozporządzenia, • celem ich przetwarzania jest realizacja obowiązku prawnego wynikającego z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty dotyczącego przyznawania pomocy materialnej dla uczniów i ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej, • ich podanie jest warunkiem podjęcia i realizacji działań, których wniosek dotyczy, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku, • ich administratorem jest Wójt Gminy Biała z siedzibą przy ul. Główna 1, 34-100 Biała • będą one przechowywane przez okres niezbędny do realizacji postępowania administracyjnego wszczętego w/w wnioskiem, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie zgodnym z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalne, • odbiorcami Pani/ Pana/Państwa dziecka danych osobowych będą wyłącznie podmioty upoważnione na mocy przepisów prawa,

Ponadto oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie dostępu do w/w danych osobowych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego.

2. Oświadczam, że zapoznałam/-em, się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego wskazanymi w treści pouczenia oraz z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO.

Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku szkolnego w innej instytucji.

Biała, 15.09.2023                     podpis matki/ojca/opiekuna prawnego