Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

……………………………………….

Anna Kowalska

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

w roku szkolnym 2023/2024

ZS/2023/001

………………………….

Dane osobowe wnioskodawcy

Kowalska

Anna

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

98010212345

123-456-789

□ rodzic/opiekun prawny

Określeniewnioskodawcy

□ pełnoletni uczeń

□ dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium

Sposób wypłaty zasiłku szkolnego (właściwe zaznaczyć, stawiając znak X)

 Proszę przekazać na moje konto bankowe – nrkonta 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012

 Proszę przekazać na konto bankowe wskazanejprzeze mnie poniżej osoby – nr konta

Jan i Kowalski właściciela konta:

………………………………………….

I. INFORMACJE O UCZNIU

(o zasiłek szkolny przyznawany przez Urząd Miasta mogą ubiegać się uczniowie/słuchacze zamieszkującyz zamiarem pobytu stałego na terenie Kwiatowa)

1. Dane osobowe uczniaJan i Kowalski ucznia:

02050612345 ucznia: Kwiatowo

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo(z zamiarem pobytu stałego):

2. Informacja o szkole/kolegium, do której/którego uczęszcza uczeń/uczennica/słuchaczw roku szkolnym 2023/2024

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Pawła II szkoły/kolegium:

Szkoła Podstawowa:

klasa 5:

ul. Szkolna 1, 00-123 Kwiatowo Kwiatowo:

00-123: Mazowieckie:

3. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego (proszę zaznaczyć właściwe)

 śmierć jednego lub obojga rodziców

 nagła lub nieuleczalna choroba w rodzinie ucznia

 pożar gospodarstwa domowego

 wypadek powodujący uszczerbek na zdrowiu

 inne (jakie?) nagłe, nieprzewidywalne okoliczności utrudniające prawidłowe funkcjonowanie rodziny uczniai naukę ucznia

Hospitalizacja matki.

Utrata dochodów.

Konieczność zakupu leków.

4. Uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego(proszę opisać okoliczności wystąpienia zdarzenia losowego, jego datę oraz uzasadnić trudną sytuację powstałą z powodu zdarzenialosowego)

W dniu 15.08.2023 matka ucznia uległa wypadkowi i została hospitalizowana. W związku z tym utraciła możliwość pracy i główne źródło dochodu rodziny. Dodatkowe koszty związane z zakupem leków i rehabilitacją znacząco pogorszyły sytuację finansową rodziny, utrudniając zapewnienie uczniowi niezbędnych materiałów szkolnych.

Oświadczam, że jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, zgodniez art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.

20.08.2023 Anna Kowalska

Pouczenie

1. Wnioski należy złożyć w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowegouzasadniającego przyznanie zasiłku szkolnego.

2. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty,o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, tj. nie może być wyższa niż1150 zł.

Oświadczenia

1. Zobowiązuję się do wykorzystania przyznanej pomocy materialnej w formie zasiłku szkolnego dlauczennicy/ucznia zgodnie z przeznaczeniem.

2. Oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO.

• Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, zawartychwe wniosku.

• Dane osobowe, o których mowa w pkt 1, podaję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

• Oświadczam, że zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w spawie swobodnegoprzepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych)zostałam/-em poinformowana/-y, że w odniesieniu do w/w danych:

 podstawą ich przetwarzania jest art. 6 w/w rozporządzenia,

 celem ich przetwarzania jest realizacja obowiązku prawnego wynikającego z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. o systemie oświaty, dotyczącego przyznawania pomocy materialnej dla uczniów i ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej,

 ich podanie jest warunkiem podjęcia i realizacji działań, których wniosek dotyczy, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku,

 ich administratorem jest Urząd Miasta Kwiatowa,

 będą one przechowywane przez okres niezbędny do realizacji postępowania administracyjnego wszczętego w/w wnioskiem, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie zgodnym z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej,

 odbiorcami Pani/Pana/Państwa dziecka danych osobowych będą wyłącznie podmioty upoważnione na mocy przepisów prawa.

Ponadto oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie dostępu do w/w danychosobowych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, o prawie do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego.

3. Oświadczam, że zapoznałam/-em, się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnejo charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego wskazanymi w treści pouczenia oraz z informacjamio przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO.

20.08.2023 Anna Kowalska

II. INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ(wypełnia pracownik Urzędu Miasta)

 wniosek spełnia kryteria przyznania pomocy wniosek nie spełnia kryteriów przyznania pomocy

21.08.2023 Jan Nowak