Wniosek o przyznanie rekompensaty

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miastko, dnia 2023-10-26

Miejskie Zakłady Komunikacyjne

ul. Transportowa 1, 34-500 Miastko

ul. Kolejowa 22, 34-500 Miastko

ul. Autobusowa 3, 34-500 Miastko

(Miejskie Zakłady Komunikacyjne)

WNIOSEK

o przyznanie rekompensaty

1. Zwracam się z wnioskiem o przyznanie i wypłatę rekompensaty z tytułu 1):

- utraconych przychodów w związku ze stosowaniem ustawowych uprawnień do ulgowych

przejazdów w publicznym transporcie zbiorowym,

- utraconych przychodów w związku ze stosowaniem uprawnień do ulgowych przejazdów w

publicznym transporcie zbiorowym ustanowionych na obszarze właściwości danego

organizatora,

- poniesionych kosztów w związku ze świadczeniem przez operatora usług w zakresie

publicznego transportu zbiorowego.

2. Wysokość utraconych przeze mnie przychodów i/lub poniesionych kosztów z tytułu

świadczenia usług w zakresie publicznego transportu zbiorowego wynosi 2023-09.

3. Kwota należna obliczona zgodnie z sposobem wyliczeń określonym w umowie nr

MZK/2023/05/12 o świadczenie usług w zakresie publicznego transportu zbiorowego zawartej w

dniu 2023-05-12 wynosi 1500.00 PLN.

Do niniejszego wniosku dołączono:

1) Faktura VAT nr 123/2023

2) Raport miesięczny - wrzesień 2023

3) Zestawienie przejazdów ulgowych

4) Kopia umowy MZK/2023/05/12

Jan Kowalski

(podpis wnioskodawcy)

1) Właściwe zakreślić.

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz.

UE L 119 z 04.05.2016) Miejskie Zakłady Komunikacyjne informuje, że:

1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejskie Zakłady Komunikacyjne,

2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: 123-456-789; e-

mail: [email protected]

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu, dla potrzeb

rozpatrzenia wniosku o przyzna Nanie rekompensaty.

4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów

prawa do uzyskania danych osobowych z toczących się lub zakończonych postepowań administracyjnych,

5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa odnoszącymi się do

akt postępowań administracyjnych,

6. posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich

sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,

prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody (jeśli została udzielona na przetwarzanie danych

osobowych w zakresie większym, niż dane, których podanie jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa) w

dowolnym momencie; w celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub

IOD, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych; przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi

do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce,

7. podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy, które mają zastosowanie do prowadzenia

postępowania administracyjnego w przedmiotowym zakresie, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne.