Wniosek o urlop wychowawczy

Warszawa, 15.03.2024

( HR/03/2024Specjalista ds. Marketingu )

Do

( Kadry/123Firma "Rainbow Corporation" )

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem Anna Kowalska

( Anna Nowak i 15.03.2024 )

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze 24 miesiące od dnia 01.05.2024 do dnia 01.05.2026

2. Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres 0 miesięcy , wykorzystując części urlopu wychowawczego.

3. Do niniejszego wniosku dołączam :

1) oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty;

2) oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez matkę albo ojca z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym matka albo ojciec zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu władzy rodzicielskiej albo ograniczeniu władzy rodzicielskiej matki opieki, albo o ustaleniu opiekuna, albo pozbawieniu matki z obowiązku alimentacyjnego, albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od matki lub ojca o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku, albo o okresie, w którym matka lub ojciec zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

4) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności;

5) odpis skrócony aktu urodzenia;

6) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przysposobieniu dziecka albo dokument potwierdzający przysposobienie dziecka albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przysposobieniu, w którym sąd nie przyznał matce władzy rodzicielskiej;

7) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o zawieszeniu władzy rodzicielskiej matki albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu;

8) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu opieki nad dzieckiem matki albo o zwolnieniu matki z obowiązku alimentacyjnego.

( Anna Nowak )

_________*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie jest ono wymagane w razie pozbawienia władzy rodzicielskiej matki albo ograniczenia władzy rodzicielskiej matki opieki albo ustaleniu opiekuna albo pozbawieniu matki z obowiązku alimentacyjnego.

***) W razie pozbawienia władzy rodzicielskiej matki albo ograniczenia władzy rodzicielskiej matki opieki, albo ustaleniu opiekuna, albo pozbawieniu matki z obowiązku alimentacyjnego.

****) W przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 24 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy, a nie 12 miesięcy (a więc bez odejmowania części wyłącznej matki/ojca).