Wniosek o urlop wychowawczy

ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa, 2023-10-26

WP/2023/10/26

Do Firma "Słoneczko" Sp. z o.o.

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem Anna Kowalska (ur. 2022-05-10) składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze od dnia 2024-01-05 do dnia 2025-01-05.

2. Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres , wykorzystując części urlopu wychowawczego.

3. Do niniejszego wniosku dołączam:

1) oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty;

2) oświadczenie dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na Annę Kowalską w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób;

3) oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

4) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

5) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności dziecka;

6) skrócony odpis aktu zgonu;

7) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej;

8) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu;

9) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo o zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki.

Anna

______________

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie jest ono wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka.

***) W razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka.

****) W przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy, a nie 35 miesięcy (a więc bez odejmowania części wyłącznej drugiego rodzica/opiekuna).