Wniosek o urlop wychowawczy

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Kraków, 2023-10-27

WN-2023-10-27

Do

Firma "ABC" Sp. z o.o.

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem Jan Kowalski (2022-05-15)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze 24 miesiące

od dnia 2024-01-15 do dnia 2026-01-14

2. Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam z urlopu

wychowawczego na wymienione dziecko przez okres 0 miesięcy, wykorzystując

części urlopu wychowawczego.

3. Do niniejszego wniosku dołączam*):

1) oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie oraz że

nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty;

2) oświadczenie dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na Jan Kowalski

w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu

rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego

ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób;

3) oświadczenie o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka

z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi

rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym

wnioskiem**);

4) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica

władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna

dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć

przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku

zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o

okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu

wychowawczego w okresie objętym wnioskiem***);

5) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności

dziecka;

6) skrócony odpis aktu zgonu****);

7) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica albo

dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica albo kopię prawomocnego

orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy

rodzicielskiej****);

8) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy

rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu****);

9) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu

opiekunowi albo o zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki****).

Anna Kowalska

______________

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie jest ono wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego

rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna

dziecka.

***) W razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy

rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka.

****) W przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy

albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas

wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy, a nie 35 miesięcy

(a więc bez odejmowania części wyłącznej drugiego rodzica/opiekuna).