Wniosek o czasowy pobyt poza zakładem psychiatrycznym

Prawo: karne
Kategoria: wniosek
Klucze: czasowy pobyt poza zakładem psychiatrycznym, opieka, uroczystości pogrzebowe, wniosek formalny, wniosek o czasowy pobyt, zdrowie psychiczne, zezwolenie, zgoda na wyjazd, śmierć bliskiej osoby

Wniosek o czasowy pobyt poza zakładem psychiatrycznym jest dokumentem skierowanym do odpowiednich organów w celu uzyskania zezwolenia na wyjście pacjenta z zakładu na określony okres czasu. Wniosek zawiera szczegółowe uzasadnienie prośby o pobyt poza zakładem oraz warunki, jakie zostaną spełnione w trakcie takiego pobytu.

ul. Kwiatowa 12, 22-400 Zamość, 15.10.2023

Jan Kowalski

Zakład Psychiatryczny w Zamościu

ul. Szpitalna 1, 22-400 Zamość

Pacjent

Zakład Psychiatryczny w Zamościu

ul. Szpitalna 1, 22-400 Zamość

Wniosek

o zezwolenie na czasowy pobyt poza zakładem

Działając w imieniu własnym, na podstawie Art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego proszę o udzielenie mi zezwolenia na czasowy pobyt poza zakładem psychiatrycznym w dniach 18.10.2023 - 20.10.2023 pod opieką mojego syna – Adam Kowalski.

Uzasadnienie

Na mocy wyroku sądu przebywam w tut. zakładzie psychiatrycznym w związku ze zdiagnozowaną u mnie schizofrenią paranoidalną. Proces leczenia przebiega prawidłowo, rozumiem, co się ze mną dzieje i świadomie biorę udział w kuracji. Nie mam już halucynacji ani urojeń.

Dowiedziałem się, że w dniu 12.10.2023 zmarł mój brat Stanisław Kowalski, z którym zawsze łączyły mnie bardzo bliskie relacje. Jestem bratem jego syna. Uroczystości pogrzebowe zaplanowano na dzień 19.10.2023 w Kościele pw. św. Michała Archanioła w Lublinie, które znajdują się 100 km od Zamościa. Dlatego 18.10.2023 potrzebuję na dojazd do Lublina i 20.10.2023 na powrót do Zamościa.

Zgodnie z Art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego osobie przebywającemu w zakładzie psychiatrycznym, o którym mowa w Art. 22 ustawy, można udzielić zezwolenia na czasowy pobyt poza zakładem pod opieką rodziny lub opiekuna prawnego, jeżeli jest to uzasadnione względami leczniczymi lub innymi ważnymi powodami, zaś niebezpieczeństwo, że osoba przebywający poza zakładem dopuści się czynu zabronionego lub zagrozi własnemu życiu lub zdrowiu, jest znikome.

W mojej ocenie wszystkie powyższe warunki zostały spełnione, także mój lekarz prowadzący twierdzi, że mogę wziąć udział w pogrzebie.

W związku z powyższym, bardzo proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego wniosku.

Z poważaniem,

Jan Kowalski

Jan Kowalski

Podsumowując, wniosek o czasowy pobyt poza zakładem psychiatrycznym jest istotnym dokumentem upoważniającym pacjenta do przebywania poza placówką przez określony czas. Decyzja w sprawie zezwolenia zależy od oceny stanu zdrowia pacjenta oraz zgodności prośby z obowiązującymi przepisami.