Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Organ właściwy wierzyciela realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

ul. Kwiatowa 1 00-000 Kwiatowo

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Anna Kowalska

98010212345

01.01.1998 25.03.2024

ul. Polna 12/3 555-444-333

15.04.2022 14.04.2023

20.05.2021 19.05.2022 18.05.2023

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Lp Jan 99051000111 01.01.2022 . i Nowak

1

2

3

4

5

6

7

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.

W skład rodziny wchodzą:

1. Jan Kowalski 01.01.2000 01.01.2024

00010100111 02.02.2022

2. Maria Kowalska 02.02.2002 02.02.2025

02020200222 03.03.2023

3. .......................................................................................................................... Piotr Kowalski 03.03.2004 03.03.2026

03030300333 04.04.2024

4. Anna Kowalska 04.04.2006 04.04.2028

04040400444 05.05.2025

5. Tomasz Kowalski 05.05.2008 05.05.2030

05050500555 06.06.2026

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 615, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7.09.2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz.U. z 2022 r. poz. 1618, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” (zakreślić odpowiedni kwadrat) □ NFZ □ PZU Zdrowie □ Lux Med □ Medicover □ Allianz □ Signal Iduna

(27.03.2024) inne

(28.03.2024)

5. Inne dane 5.1. 10.10.2022 20.11.2022 30.12.2022 01.01.2023 przez 05.02.2023 rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku *) 2023 15000

5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła **) utrata dochodu***).

5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

*) 20.03.2024 **) nie nastąpiła ***) brak ****) brak

(29.03.2024, Anna Kowalska)

Część II

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza przedsta­wiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów).

Oświadczam, że:

– powyższe dane są prawdziwe, – zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, – osoby, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. Domu Dziecka, Pogotowia Opiekuńczego, Schroniska dla Nieletnich, Zakładu Poprawczego, Aresztu Śledczego, Zakładu Karnego, Oddziału Psychiatrycznego, Szpitala, Domu Pomocy Społecznej, Ośrodka Rehabilitacyjno-Readaptacyjnego dla Osób Niepełnosprawnych lub innej placówki, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

(30.03.2024, Anna Kowalska)

Oświadczam, że:

– osoby, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym 2024/2025 lub akademickim 2024/2025 będzie/będą się uczyć w szkole podstawowej lub w szkole średniej, – w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.

(31.03.2024, Anna Kowalska)