Wniosek o odstępstwo od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu

Prawo: administracyjne
Kategoria: wniosek
Klucze: decyzja, dowód wpłaty, klauzula informacyjna, ochrona danych osobowych, odstępstwo, potwierdzenie zgłoszenia, przedsiębiorca, warunki przewozu, wniosek, załączniki

Wniosek o odstępstwo od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu jest dokumentem składanym w celu ubiegania się o wyjątek od ustalonych warunków dotyczących potwierdzenia zgłoszenia przewozu. W związku z okolicznościami wymagającymi nietypowego postępowania, konieczne jest przedstawienie uzasadnienia oraz szczegółowego opisu sytuacji, które uzasadniają złożenie takiego wniosku.

24.10.2023, dnia 24.10.2023

…................................................

(Usługi Transportowe "Szybki Kurs")

WNIOSEK

o wydanie decyzji w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzeniuzgłoszenia przewozu

1. Nazwa przedsiębiorcy (zgodnie z licencją lub kopią zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego):

Usługi Transportowe "Szybki Kurs"

Siedziba (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa):

a. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa …………………………………..………………

b. ul. Polna 33/5, 10-002 Olsztyn …………………………………..………………

c. 555 123 456 / 555 987 654 …………………………………..………………

d. [email protected] …………………………………..………………

e. 1234567890 …………………………………..………………

f. 0123456789 …………………………………..…………….

2. Dotyczy potwierdzenia zgłoszenia przewozu nr ZP/2023/1234

na linii komunikacyjnej Warszawa - Olsztyn

3. Opis zmiany warunków wykonywania przewozu:

…...................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Zmiana warunków wykonywania przewozu spowodowana jest:

Remontem drogi krajowej nr 7 na odcinku Warszawa - Olsztyn, który uniemożliwia przejazd zgodnie z dotychczasowym rozkładem jazdy.

……………………………………………………………………………………………….....

4. Data wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie przewozów zgodnie z warunkami określonymi w potwierdzeniu 20.10.2023 (dd-mm-rrrr)

5. Do niniejszego wniosku dołączono:

1)proponowany rozkład jazdy,

2) schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami

3) potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków komunikacyjnych położonych w granicach administracyjnych miast i dworców dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi

4) informację o środkach transportu, którymi przedsiębiorca zamierza wykonywać przewóz

….............................................................

(Jan Kowalski)

WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ

1. Wydano decyzję w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzenie zgłoszenia przewozu nr ZP/2023/1234

Numer druku OD/2023/5678 szt. 1

Ważne do 20.11.2023…………………………………………………………

2. Wydano poświadczone za zgodność z oryginałem kopie decyzji w sprawie odstępstwa od warunków określonych w potwierdzenie zgłoszenia przewozu nr ZP/2023/1234

Numer druku od OD/2023/5679 do OD/2023/5680 szt. 2

Ważne do 20.11.2023…………………………………………………………

24.10.2023 Anna Nowak

data podpis

3. Potwierdzenie przyjęcia dowodu wpłaty za wydanie decyzji i kopii:

Przyjęto dowód wpłaty w wysokości 150,00 zł.

Słownie: sto pięćdziesiąt złotych 00/100

24.10.2023 Anna Nowak

data podpis

4. Decyzję o odstępstwie i jej kopie odebrał:

25.10.2023 Jan Kowalski

Data imię i nazwisko osoby upoważnionej

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) Urząd Miasta Warszawa informuje, że:

1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta Warszawa,

2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: Maria Wiśniewska 555 666 777; e-mail: [email protected]

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu, dla potrzeb wydania postanowienia lub decyzji administracyjnej,

4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa do uzyskania danych osobowych z toczących się lub zakończonych postepowań administracyjnych,

5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa odnoszącymi się do akt postępowań administracyjnych,

6. posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody (jeśli została udzielona na przetwarzanie danych osobowych w zakresie większym, niż dane, których podanie jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa) w dowolnym momencie; w celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub IOD, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych; przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce,

7. podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy, które mają zastosowanie do prowadzenia postępowania administracyjnego w przedmiotowym zakresie, a w pozostałym zakresie jest

Wniosek o odstępstwo od warunków potwierdzenia zgłoszenia przewozu jest istotnym dokumentem, który pozwala na uzyskanie wyjątku od standardowych procedur. Należy pamiętać, że decyzja w tej sprawie może mieć istotne konsekwencje, dlatego ważne jest staranne przygotowanie argumentacji oraz uzasadnienie wniosku.