Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac przy zabytku

Warszawa, dnia 24.05.2024

(oznaczenie wnioskodawcy "Renowacje Dawnych Czasów" Sp. z o.o.)

(dane kontaktowe wnioskodawcy ul. Polna 12, 00-123 Warszawa, tel. 555-123-456)

Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków w Warszawie

(oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek)

Wniosek o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac:

□ konserwatorskich □ restauratorskich ☑ badań konserwatorskich □ badań architektonicznych □ robót budowlanych □ innych działań przy zabytku wpisany do rejestru zabytków (zaznaczyć właściwe pole)

Wnoszę o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac przy zabytku nieruchomym/ ruchomym –

(wskazanie zabytku nieruchomego/ruchomego i miejsca jego usytuowania lub przechowywania zabytku Kamienica, ul. Krakowskie Przedmieście 27, 00-001 Warszawa)

Numeru księgi wieczystej dla nieruchomości objętej wnioskiem (dot. zabytków nieruchomych) WA1W/00001234/5

W zakresie planowanych prac/badań/robót/działań * program obejmuje:

(opis stanu zabytku; wskazanie oczekiwanych efektów prac lub badań; przewidziane rozwiązania budowlanych, wskazanie planowanych czynności z podaniem metod, materiałów i technik). Badania stanu tynków i polichromii elewacji frontowej kamienicy. Oczekiwanym efektem jest dokładna analiza stanu zachowania i określenie dalszych działań konserwatorskich. Planowane czynności obejmują badania stratygraficzne, analizę laboratoryjną pobranych próbek oraz dokumentację fotograficzną.

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1) Program prac konserwatorskich/restauratorskich/badań konserwatorskich/ architektonicznych w 2 egzemplarzach wykonany przez (Jan Kowalski) w szczególności:  opis stanu zachowania zabytku  wskazanie oczekiwanych efektów prac lub badań  wskazanie przewidzianych do wykonania czynności z podaniem metod, materiałów i technik, 2) dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego do występowania z wnioskiem o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac konserwatorskich albo prac restauratorskich przy zabytku nieruchomym wpisanym do rejestru zabytków lub 3) oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu przez niego tytułu prawnego do korzystania z zabytku, uprawniającego do występowania z wnioskiem o wydanie pozwolenia na prowadzenie prac konserwatorskich, prac restauratorskich albo badań konserwatorskich przy zabytku ruchomym wpisanym do rejestru zabytków, 4) pełnomocnictwo – oryginał lub poświadczona urzędowo kopia wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od złożonego dokumentu potwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa, 5) dowód zapłaty opłaty skarbowej (82,00 zł za wydanie pozwolenia, zwolnienia z opłaty zgodnie z ustawą z 16.11.2005 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2018 poz. 1044 ze zm.).

(Podpis wnioskodawcy)