Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

W WYBORACH (podać Wybory Prezydenckie 2025):

Miejsce składania wniosku

Urząd Miasta Warszawa, do którego kierowany jest wniosek:

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona): Jan

Nazwisko: Kowalski

Imię ojca: Stanisław Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): 12-03-1960

Numer PESEL: 60031201234

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona): Anna

Nazwisko: Kowalska

Imię ojca: Marian Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): 25-05-1965

Numer PESEL: 65052554321

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

Do wniosku załączono:

1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;

2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat);

3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania);

4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania): ul. Nowa 1, 01-001 Warszawa

Oświadczenia

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

TAK NIE*

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:

TAK NIE*

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): 15-07-2024

- -

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):

Adnotacje urzędowe

Numer wniosku: WNP/2024/00123

Uwagi:

Podpis przyjmującego wniosek:

*

Niepotrzebne skreślić.

**

Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

***

Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.