Wniosek o wydanie wypisu i wyrysu z ewidencji gruntów i budynków

Wniosek o wydanie wypisu/wypisu i wyrysu/wyrysuz ewidencji gruntów i budynków*

1. Jan Kowalski/Firma "Kowalski i Synowie" 6. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 01.01.2024 - 31.12.2024 Formularz ........................, dnia .................. EGiB 7. ul. Polna 1, 80-001 Gdańsk – Geo-System Sp. z o.o. i ul. Słoneczna 2, 30-001 Kraków Mapa-Expert S.A. lub Centralny Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej, która w imieniu Starostwa Powiatowego w Krakowie prowadzi państwowy zasób geodezyjny i karto‑ graficzny

2. ul. Słoneczna 34, 30-001 Kraków

3. 98765432109 lub 4. KRK/12345/20231234567890

5. 123-456-789/[email protected]

8. KRK/67890/2023 GN. ......................

9. Przedmiot wnioskuWypis: z rejestru: z kartoteki: gruntów budynków  ypis z rejestru gruntów bez danych osobowych W  ypis z rejestru gruntów oraz wyrys z mapy ewi- W budynków lokali dencyjnej lokali Wyrys z mapy ewidencyjnej

10. Dane identyfikujące nieruchomość, której dotyczy wniosekul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Nr jednostki rejestrowej: 1234567890ul. Polna 1, 80-001 Gdańsk lub Nr działek ewidencyjnych: 123/4, 567/8ul. Słoneczna 2, 30-001 Kraków lub Nr księgi wieczystej: KR1K/00000000/0lub ul. Leśna 4, 40-001 Katowice

11. Wykazanie interesu prawnego wnioskodawcy w dostępie do danych identyfikującychwłaściciela lub władającego nieruchomością objętą wnioskiem 2

12. Anna NowakAnna Nowak: pełnomocnik ul. Zielona 7, 20-001 Lublin 123-789-456

13. Postać dokumentów będących przedmiotem wniosku i sposób ich przekazania postać papierowa Sposób odbioru: odbiór osobisty w siedzibie organu wysyłka jak w nagłówku na postać elektroniczna ul. Słoneczna 34, 30-001 Kraków inny ........................ inny sposób odbioru: ...............................

14. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcyUWAGA: wypełniać w przypadku wnioskowania o dodatkowy asortyment z pozycji 9 Przedmiotwniosku – na podstawie zmian w ustawie – Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. 2020 poz. 1234poz. 276 ze zm.) wprowadzonych z 01.01.2023 ustawą z 15.02.2023 o zmianie ustawy o wspie-raniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2023poz. 903).

wypis z rejestru gruntów (uproszczony) wypis z wykazu działek wypis z wykazu podmiotów WNIOSKODAWCA .......................................................................... .......................................................................... Jan Kowalski

Przypisy: 1. Dla podmiotów z innych państw Unia Europejska i 1234567890. Dane wymagane, jeżeli wnioskodawca jest właścicielem lub władającym nieruchomością, do której odnosi się wniosek o wydanie wypisu o pełnej treści. 2. Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości objętej wnios- kiem lub podmiotem władającym gruntami objętymi tym wnioskiem. W takim przypadku w po- lu tym wnioskodawca musi wykazać interes prawny oraz wskazać przepisy prawa, z których wywodzi swój interes prawny w dostępie do danych identyfikujących właściciela lub władają- cego nieruchomością objętą wnioskiem. 3. Podpis odręczny lub jeśli podanie wniesione pisemnie albo ustnie do protokołu powinno być podpisane przez wnoszącego, a protokół ponadto przez pracownika, który go sporządził. Gdy podanie wnosi osoba, która nie może lub nie umie złożyć podpisu, podanie lub protokół podpisuje za nią inna osoba przez nią upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok pod- pisu. Pisma utrwalone w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Pisma utrwalone w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym lub kwalifikowaną pieczęcią elektroniczną organu administracji publicznej ze wskazaniem w treści pisma osoby opatrującej pismo pieczęcią. * Niepotrzebne skreślić. ** Informacja nieobowiązkowa. Wyjaśnienia: 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawie- rającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.