Wniosek o wydanie zaświadczenia

…………, dnia 24.08.2023

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12

34-100 Wadowice

 

URZĄD GMINY Brzeźnica

Wydział/Referat Spraw Obywatelskich

ul. Główna 23

34-120 Brzeźnica

 

WNIOSEK

 

Na podstawie art. 217 § 1 i 2 i art. 218 § 1 ustawy z 14.6.1960 r. – Kodeks postępowania

administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia

o zameldowaniu na pobyt stały.

Zaświadczenie to wymagane jest celem

uzyskania kredytu hipotecznego.

 

 

 

Jan Kowalski

(podpis)

Odbiór zaświadczenia:

□ osobisty,

□ pocztą,

□ w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem

elektronicznym¹.

Zgodnie z ustawą z 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1923) stawka

opłaty skarbowej od zaświadczenia wynosi 17 zł. Opłatę skarbową należy uiścić z

dniem złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia na rachunek bankowy

¹ Zgodnie z art. 217 § 4 KPA zaświadczenie wydaje się w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego

kwalifikowanym podpisem elektronicznym, jeżeli zażąda tego osoba ubiegająca się o zaświadczenie.

Brzeźnica lub w kasie Urzędu Gminy

Brzeźnica

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych

Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r., informuje się, że:

  1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Brzeźnica z siedzibą w

Brzeźnicy ul. Główna 23;

  2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – 123-456-789;

  3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań

urzędu – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych

osobowych z 27.4.2016 r. oraz

  4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do

uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

  5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami

prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną stanowiącą załącznik do rozporządzenia

Prezesa Rady Ministrów z 18.1.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych

rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania

archiwów zakładowych;

  6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych,

ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania;

  7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;

  8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem: art. 217

ustawy z 14.6.1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, jest obligatoryjne.