Wniosek o wydanie zaświadczenia o objęciu działek uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją

Warszawa, 24.05.2024

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/4

02-200 Warszawa

505-123-456

ul. Słoneczna 2

02-202 Warszawa

Nadleśnictwo Bory Tucholskie

ul. Leśna 1

89-606 Charzykowy

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia o objęciu działek uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją

Na podstawie art. 37a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (t.j. Dz.U. 2022 r. poz. 2139 ze zm.) zwracam się prośbą o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, czy grunt/grunty, o których mowa w art. 3 ustawy o lasach (definicja lasu) położone na działce/działkach:

1) nr ew.: 123/4, obręb ew.: 0001, gmina: Chojnice, o powierzchni: 1.23 ha;

2) nr ew.: 456/7, obręb ew.: 0002, gmina: Chojnice, o powierzchni: 2.45 ha;

3) nr ew.: 789/10, obręb ew.: 0003, gmina: Czersk, o powierzchni: 0.98 ha;

4) nr ew.: 1011/12, obręb ew.: 0004, gmina: Czersk, o powierzchni: 3.12 ha;

5) nr ew.: 1213/14, obręb ew.: 0005, gmina: Tuchola, o powierzchni: 1.87 ha;

jest/są objęty/objęte uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją, o której mowa w art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (t.j. Dz.U. 2022 r. poz. 2139 ze zm.)

Jan Kowalski

Załącznik:

1) Dowód/potwierdzenie wpłaty opłaty skarbowej.

Informacja

Zgodnie z załącznikiem pod nazwą. „Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia” do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2142 ze zm.):

- na podstawie pkt nr 10 w Części I od wydania zaświadczenia zaliczonego do kategorii „pozostałych” - opłata skarbowa wynosi 17 zł;

- na podstawie Części II jeśli wniosek zawiera dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury lub jego odpis, wypis lub kopię od każdego stosunku pełnomocnictwa - dodatkowa opłata skarbowa wynosi 17 zł .