Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu

ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice, 24.05.2024

Jan Kowalski lub Firma "Zielony Zakątek"

ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

(Firma "Zielony Zakątek")

Wniosek

o wydanie zezwolenia na usuniecie drzewa i/lub krzewu z terenu nieruchomości

W związku z zamiarem usunięcia drzewa (drzew) i/lub krzewu (-ów) z terenu nieruchomości, niniejszym przedkładam wniosek o wydanie zezwolenia, spełniający wymagania określone w art. 83b ust. 1 ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 916):

1. Topola biała

2. obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:

a) posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni 150 cm

b) nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa 200 cm

3. wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew 10 m2

4. ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

5. Planowana rozbudowa budynku mieszkalnego.

6. Czerwiec 2024

7. Działalność gospodarcza w zakresie usług ogrodniczych.

podpis Jan Kowalski

Załączniki:

1. oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1360);

2. zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana, lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 916);

3. rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 682) – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;

4. projekt planu: nasadzeń zastępczych, przesadzenia drzewa lub krzewu, jeżeli są planowane;

5. decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, o ile są wymagane;

6. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom, jeżeli zostało wydane.

Oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nich klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.