Wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza wodociągowego

, dnia 2023-10-27

Jan Kowalski / Firma Budowlana "Dom"

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

123-456-789

Wójt Gminy

Wniosek

o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza wodociągowego

Proszę o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza w miejscowości Różany Gaj

do posesji przy ul. Słoneczna 24

dz.nr 123/4 zgodnie z załączoną dokumentacją techniczną i wydanymi

warunkami technicznymi włącznie do sieci kanalizacji sanitarnej.

Zobowiązuję się wpłacić na konto 12 3456 7890 0000 9876 5432 10

kwotę 1500,00 zł (słownie: tysiąc pięćset złotych

). tytułem opłaty stałej za przyłączenie się do

sieci wodociągowej. Opłata ta nie podlega zaliczeniu na poczet innych kosztów wymienionych

poniżej.

Wójt Gminy oświadcza , że dowód wpłaty ww.kwoty oraz dostarczenie dokumentacji

technicznej przyłącza z pozwoleniem na budowę stanowi podstawę do rozpoczęcia przez

wykonawcę

prac związanych z wykonaniem przyłącza.

Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości , że warunkiem odbioru ścieków jest wykonanie na

koszt wnioskodawcy przyłącza ,wykonanie inwentaryzacji powykonawczej przyłącza oraz

odbioru przyłącza i podpisanie umowy na dostawę wody przez konserwatora sieci wodno-

kanalizacyjnej.

Załączniki:

1. Ksero pozwolenia na budowę

2. Ksero potwierdzenia wpłaty w/w kwoty

wyrażam zgodę na wykonanie

Jan Kowalski

przyłącza wodociągowego

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel. 22-123-45-67, fax: 22-765-43-21

UWAGI:

1. Przed uzyskaniem postanowienia opiniującego wstępny projekt podziału nieruchomości,

należy załączyć do wniosku następujące dokumenty:

a. wstępny projekt podziału na kopii mapy ewidencyjnej - 2 szt

2. Po uzyskaniu pozytywnego postanowienia opiniującego należy przedłożyć następujące

dokumenty:

a. co najmniej 4 egz. mapy projektu podziału nieruchomości sporządzone przez

uprawnionego geodetę

b. dokumenty stwierdzające tytuł prawny do nieruchomości

3. Postępowanie w sprawie podziału nieruchomości zwolnione jest z opłaty skarbowej

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel. 22-123-45-67, fax: 22-765-43-21