Zgłoszenie pobytu czasowego

Zgłoszenie

pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące

Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi literami.

CZĘŚĆ I. DANE DO ZAMELDOWANIA (wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące)

1. 98051201234 2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)

K M

3. Kowalski ..........................................................................................................................

4. Jan ......................................................................................................

5. ..................................................................................................

6. ............................................................................................

7. ......................................................................................

8. ............................................................................................

9. .............................. 10. ..................................

11. .............................. 12. ............................

13. 12-05-1998 (dzień-miesiąc-rok)

––

14. Warszawa (nazwa miejscowości) ........................................................

15. Polska ..............................................................................................

16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)

1. kawaler 2. panna 3. żonaty 4. zamężna

5. wdowiec 6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona

17. Anna I Kowalski Małżonka ORAZ JEGO Kowalska (wypełnia osoba pozostająca w związku małżeńskim)

............................................................................................................................. ....................

18. Dowód Osobisty

............................................................................................................................. ....................

(rodzaj, seria i numer dokumentu, oznaczenie organu wydającego dokument oraz data jego ważności)

19. (wypełnia cudzoziemiec niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej i niebędący członkiem rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej, członek rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej)

.................................................................................................................................................

(nazwa, seria i numer dokumentu, oznaczenie organu wydającego dokument oraz data jego ważności)

20. Kraków (w przypadku braku miejsca pobytu stałego należy podać ostatnie miejsce pobytu stałego, a w przypadku braku ostatniego miejsca pobytu stałego pole pozostawia się niewypełnione)

.................................................................................................................................................

(miejscowość – dzielnica, gmina, województwo, kod pocztowy)

............................................................................................................................. ....................

(ulica, numer domu, numer lokalu)

21. Warszawa

............................................................................................................................. ....................

(miejscowość – dzielnica, gmina, województwo, kod pocztowy)

............................................................................................................................. ....................

(ulica, numer domu, numer lokalu)

22. OKRES

OD 10.06.2024

DO 10.09.2024

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem

.........................................................................................................

(Nowak i Anna)(Dowód Osobisty)

..................................................................................................................

(Warszawa, 10.06.2024) (własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)

Stwierdzam wiarygodność powyższych danych

..................................................................................................................

(Warszawa, 10.06.2024) (własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej pobyt czasowy, a w przypadku Pełnomocnika – seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)

CZĘŚĆ II. ADRES/ADRESY, Z KTÓRYCH MA NASTĄPIĆ WYMELDOWANIE

(wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące z wymeldowaniem z dotychczasowego miejsca pobytu)

Kraków (wypełnić właściwe)

.................................................................................................................................................

(miejscowość – dzielnica, gmina, województwo, kod pocztowy)

.................................................................................................................... .............................

(ulica, numer domu, numer lokalu)

Gdańsk (wypełnić właściwe)

............................................................................................................................. ....................

(miejscowość – dzielnica, gmina, województwo, kod pocztowy)

............................................................................................................................. ....................

(ulica, numer domu, numer lokalu)

.................................................................................................................................................

(własnoręczny, czytelny podpis z podaniem Jan Kowalski i nazwiska osoby zgłaszającej pobyt czasowy, a w przypadku pełnomocnika – seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)

ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO

..........................................................................

(10.06.2024 i podpis z podaniem Anna Nowak i nazwiska urzędnika przyjmującego zgłoszenie)

Załącznik:

- dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu – do wglądu (w oryginale).