Wniosek o prawo pomocy w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII

EUROPEJSKIEJ

 

 

 

INSTRUKCJA

1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję.

2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

3. Podanie nieprecyzyjnych, niedokładnych lub niepełnych informacji może opóźnić rozpatrywanie wniosku.

4. Podanie we wniosku nieprawdziwych lub niepełnych informacji może mieć negatywne skutki prawne, np. odmowę uwzględnienia wniosku lub pociągnięcie do odpowiedzialności karnej.

5. Proszę dołączyć pełną dokumentację na poparcie wniosku.

6. Niniejszy wniosek nie ma wpływu na obowiązujące terminy wszczęcia postępowania sadowego lub składania środka odwoławczego.

7. Wypełniony wniosek należy opatrzyć datą, podpisać i wysłać właściwemu organowi zgodnie z poniższą instrukcją:

 

7a. Wniosek można wysłać do właściwego organu przekazującego w Państwie Członkowskim zamieszkania wnioskodawcy. Organ ten przekaże następnie wniosek właściwemu organowi odpowiedniego Państwa Członkowskiego. W tym przypadku należy podać następujące dane:

Nazwa właściwego organu w Państwie Członkowskim zamieszkania wnioskodawcy:

 

Ministerstwo Sprawiedliwości

 

Adres:

 

ul. Wiejska 1, 00-901 Warszawa

 

Telefon/faks/e-mail:

 

+48 22 555 12 12

 

7b. Wniosek można wysłać bezpośrednio właściwemu organu w innym Państwie Członkowskim, jeżeli organ taki jest znany wnioskodawcy. W tym przypadku należy podać następujące dane:

Nazwa właściwego organu:

 

Bundesministerium der Justiz

 

Adres:

 

Mohrenstraße 37, 10117 Berlin

 

Telefon/faks/e-mail:

 

+49 30 18 5800

 

Czy zna Pan/Pani język urzędowy lub jeden z języków urzędowych tego kraju?

TAK NIE

jeżeli nie, to w jakich językach można się z Panem/Panią porozumiewać dla celów prawa pomocy?

 

Angielski

© Kancelaria Adwokacka Kowalska, ul. Kwiatowa 1, 00-123 Warszawa, +48 22 666 77 77

A. Dane osoby składającej wniosek o prawo pomocy

 

A.1. Płeć: Mężczyzna Kobieta

Imię i nazwisko (lub, o ile ma to zastosowanie, firma):

 

Jan Kowalski

 

Data i miejsce urodzenia:

12.03.1980 Warszawa

Obywatelstwo:

Polskie

Numer dokumentu tożsamości:

ABC123456

Adres:

ul. Słoneczna 2, 01-234 Warszawa

Telefon:

+48 555 444 333

Faks:

+48 555 444 222

Adres e-mail:

[email protected]

A.2. O ile ma to zastosowanie, dane przedstawiciela wnioskodawcy, jeżeli wnioskodawca jest małoletni lub nie ma zdolności do czynności prawnych:

Imię i nazwisko:

Anna Kowalska

Adres:

ul. Słoneczna 2, 01-234 Warszawa

Telefon:

+48 555 444 333

Faks:

+48 555 444 222

Adres e-mail:

[email protected]

A.3. O ile ma to zastosowanie, dane pełnomocnika wnioskodawcy (adwokat, inny pełnomocnik, ...):

w Państwie Członkowskim pobytu wnioskodawcy:

Imię i nazwisko:

Piotr Nowak

Adres:

ul. Kwiatowa 1, 00-123 Warszawa

Telefon:

+48 22 666 77 77

Faks:

+48 22 666 88 88

Adres e-mail:

[email protected]

w Państwie Członkowskim w którym ma zostać przyznane prawo pomocy:

Imię i nazwisko:

Franz Schmidt

Adres:

Friedrichstraße 123, 10117 Berlin

Telefon:

+49 30 222 33 44

Faks:

+49 30 222 33 55

Adres e-mail:

[email protected]

B. Informacje dotyczące sporu, w sprawie którego wnioskuje się o prawo pomocy

Proszę dołączyć do wniosku kopię wszelkich istotnych dla sprawy dokumentów.

B.1. Rodzaj sporu (np. rozwód, opieka nad dzieckiem, ze stosunku pracy, z działalności gospodarczej, ochrona konsumenta):

Rozwód

B.2. Wartość przedmiotu sporu, jeżeli można ją wyrazić w kwocie pieniężnej, Proszę określić walutę:

100 000 PLN

B.3. Opis okoliczności sporu, włącznie z określeniem miejsca i daty zdarzeń związanych ze sprawą, oraz wskazanie dowodów (np. zeznania świadków):

Spór dotyczy rozwodu z powodu zdrady małżeńskiej. Do zdrady doszło w dniu 15.05.2023 w Warszawie. Dowodem są zeznania świadka Anny Nowak.

C. Szczegóły procedury

Proszę dołączyć do wniosku kopie wszelkich istotnych dokumentów:

C.1. Czy jest Pan/Pani powodem/powódką czy pozwanym/pozwaną?

Powód

Proszę opisać rozczenie, którego Pan/Pani dochodzi lub które jest dochodzone od Pana/Pani:

Dochodzę rozwodu z orzeczeniem o winie małżonka.

Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe drugiej strony sporu:

Maria Kowalska, ul. Kwiatowa 3, 00-123 Warszawa, +48 555 111 222

C.2. Ewentualne szczególne powody, dla których niniejszy wniosek powinien być rozpatrzony w trybie przyśpieszonym, np. zachowanie terminu do wszczęcia postępowania sądowego:

Brak

C.3. Czy ubiega się Pan/Pani o prawo pomocy w wymiarze pełnym czy częściowym? W przypadku ubiegania się o prawo pomocy w wymiarze częściowym proszę sprecyzować zakres pomocy:

Pełnym

C.4. Proszę określić rodzaj oczekiwanej pomocy:

pomoc (porada prawna i/lub zastępstwo prawne) w ramach przewidywanego postępowania sądowego

- Numer sprawy:

Brak

- Daty rozpraw

Brak

- Nazwa sądu:

Sąd Okręgowy w Warszawie

- Adres sądu:

al. Solidarności 127, 00-898 Warszawa

Porada prawna i/lub zastępstwo prawne w ramach postępowania sądowego dotyczącego orzeczenia już wydanego przez organ sądowy. W takim przypadku należy podać:

- Nazwę i adres organu sądowego:

Brak, brak

- Data wydania orzeczenia:

Brak

- Charakter sprawy: Odwołanie od orzeczenia Wykonanie orzeczenia

C.5. Proszę określić przewidywane dodatkowe koszty wynikające z międzynarodowego charakteru sprawy (np. tłumaczenie, koszty podróży):

1000 PLN

C.6. Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek ubezpieczenie lub inne uprawnienia lub możliwości, w ramach których mogłyby być pokryte koszty prawne w całości lub w części? W przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Nie

D. Sytuacja rodzinna

Ile osób zamieszkuje z Panem/Panią w gospodarstwie domowym?

1

Proszę określić stopień pokrewieństwa między tymi osobami a Panem/Panią :

                                                     Czy wnioskodawca                Czy osoba ta jest na                              jest na

                                       Stopień pokre-              Czy osoba ta jest na                          utrzymaniu tej

Imię i nazwisko        wieństwa z wnios-     Data urodzenia                utrzymaniu wniosko-                    osoby?

                                       kodawcą          (w przyp