Wniosek o zawarcie umowy rekompensaty za ulgi przejazdowe

Numer sprawy ZK/456/2024

ZK/456/2024

9876543210

ZK/456/2024

555-444-333

ul. Kwiatowa 12, 12-345 Miasto

ZK/456/2024

ZK/456/2024

ZK/456/2024

(dane Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o.)

Marszałek Województwa

Dolnośląskiego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY

Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy regulującej szczegółowe zasady przekazywania przez Województwo Dolnośląskie na rzecz Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o. rekompensat w części stanowiącej zwrot utraconych przychodów z tytułu stosowania ustawowych uprawnień do ulgowych przejazdów w publicznym transporcie zbiorowym do wysokości poniesionej z tego tytułu straty przez Operatora publicznego transportu zbiorowego.

W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:

1. Załącznik nr 1 - Wykaz umów zawartych przez Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o. z Operatorami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej;

2. Uwierzytelnione kopie umów zawartych z Operatorem /-ami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej;

3. Uwierzytelnione kopie zaświadczeń na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego wraz z rozkładami jazdy;

4. Uwierzytelniona kopia umowy/porozumienia pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego dotyczące utworzenia publicznego transportu zbiorowego osób (tylko w przypadku zawarcia takich umów/porozumień).

Wskazuję osoby upoważnione do zawarcia umowy z Województwem Dolnośląskim:

1. Jan Kowalski - Prezes Zarządu

2. Anna Nowak - Członek Zarządu

przy kontrasygnacie Skarbnika Maria Zielińska

Rachunek bankowy Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o., na który będzie przekazywana rekompensata:

PL 12345678901234567890123456

Jednocześnie informuję, że przewidywana wysokość rekompensaty w 2024 roku wyniesie ok. 120 000 zł.

2024-10-26 Wrocław

Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o.

podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA

Szanowni Państwo w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych informuję, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego w Wrocławiu, ul. Marszałkowska 1

2. Państwa dane osobowe są przetwarzane w celach:

a) zawarcia i realizacji postanowień umowy, określającej zasady przekazywania rekompensaty z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach o charakterze użyteczności publicznej;

b) archiwizacji na podstawie ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w związku z wypełnieniem obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.

4. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych listownie pod adresem Wrocław, ul. Marszałkowska 1, lub elektronicznie poprzez skrytkę elektroniczną ePUAP: /UMWD/SkrytkaESP lub e-mail: [email protected]

5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 10 lat zgodnie z Instrukcją Kancelaryjną.

6. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do zawarcia i zrealizowania umowy dotyczącej przekazywania Przedsiębiorstwo Transportowe "Szybki Kurs" Sp. z o.o. rekompensaty dla Operatora z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach drogowych o charakterze użyteczności publicznej.

7. Przysługuje Państwu prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.

8. Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

9. Państwa dane osobowe będą ujawniane podmiotom świadczącym usługi na rzecz administratora danych na podstawie zawartych umów dotyczących:

a) serwisu i wsparcia systemów informatycznych;

b) utylizacji dokumentacji niearchiwalnej;

c) przekazywania przesyłek pocztowych.

14. Państwa dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu podjęcia jakiejkolwiek decyzji.