Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego

(Warszawa, 2023-10-26)

Wnioskodawca:

Kowalski

Fundacja "Pomocna Dłoń"

ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

555-123-456

Starosta(w przypadku placówek wsparciadziennego o zasięgu powiatowym)

WNIOSEKo wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego

Na postawie art. 18 oraz 19 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.) wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego w formie:

1) opiekuńczej, w tym kół zainteresowań, świetlic, klubów i ognisk wychowawczych,

2) specjalistycznej,

3) pracy podwórkowej realizowanej przez wychowawcę.

Zasięg placówki wsparcia dziennego:

1. Nazwa placówki wsparcia dziennego:

"Słoneczny Promyk"

2. Adres placówki wsparcia dziennego:

ul. Kwiatowa 2, 01-234 Warszawa

3. Liczba miejsc w placówce wsparcia dziennego:

20

4. Opis warunków lokalowych:

Placówka mieści się w budynku dostosowanym do potrzeb dzieci. Posiada dwie sale zabaw, jadalnię, szatnię oraz toalety. Zapewniony jest dostęp do ogrodu.

5. Opis organizacji pracy w placówce wsparcia dziennego:

Placówka będzie czynna od poniedziałku do piątku w godzinach 7:00 - 17:00. Program obejmuje zajęcia edukacyjne, artystyczne, sportowe i rekreacyjne.

6. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem:

Fundacja "Pomocna Dłoń" od 5 lat prowadzi przedszkole "Mali Odkrywcy" z sukcesami.

7. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce wsparcia dziennego:

Zatrudnieni będą pedagodzy, psycholog oraz opiekunowie z odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem.

8. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień:

Jan Kowalski 555-123-456

9. Dane osoby, która będzie kierowała placówką wsparcia dziennego:

Anna Nowak 555-654-321

10. Oświadczenia i zobowiązania wnioskodawcy:

1) oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym;

2) oświadczam, że placówka wsparcia dziennego będzie funkcjonować zgodnie z przepisami od art. 23 do art. 28 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.);

3) oświadczam, że nie zostało wydane prawomocne orzeczenie zakazujące podmiotowi wnioskującemu wykonywania działalności objętej zezwoleniem;

4) w przypadku wszelkich zmian danych wskazanych we wniosku, wnioskodawca jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania o tym organu wydającego zezwolenie na prowadzenie placówki wsparcia dziennego.

(Warszawa, 2023-10-26) .................

* Niepotrzebne skreślić.

Załączniki:

1) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na terenie której placówka wsparcia dziennego ma prowadzić działalność (nie dotyczy placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie podwórkowej);

2) odpis z właściwego rejestru;

3) oświadczenie o numerze identyfikacyjnym 1234567890 oraz numerze identyfikacji podatkowej 9876543210;

4) statut placówki wsparcia dziennego lub jego projekt;

5) regulamin organizacyjny placówki wsparcia dziennego lub jego projekt;

6) informacja o sposobie finansowania placówki wsparcia dziennego oraz o niezaleganiu w regulowaniu zobowiązań podatkowych i składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.