Formularz zgłoszenia działań odwetowych

Jan Kowalski

.........................

Dział IT

.........................

[email protected]

.........................

123-456-789

Formularz zgłoszenia działań odwetowych

Wzór opracowany na podstawie Dyrektywy Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) 2019/1937 z 23.10.2019 r. w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia

prawa Unii (Dz.Urz. UE L Nr 305, s. 17 ze zm.). Wzór ma zastosowanie w sytuacji wystąpienia działań

odwetowych wobec osoby, która w wyniku swojego zgłoszenia nieprawidłowości uznana została za

sygnalistę w rozumieniu przepisów ww. dyrektywy.

1. Opis okoliczności

a) Proszę wskazać, w związku z jakim zgłoszeniem naruszenia prawa wystąpiły wobec

Pani/Pana działania odwetowe:

Zgłoszenie dotyczące nieprawidłowości w przetargu na zakup nowego oprogramowania.

b) Kiedy działania odwetowe miały miejsce (proszę podać przybliżoną datę/okres):

Od stycznia 2024 do marca 2024

Proszę wskazać pracownika/pracowników (imię i nazwisko, stanowisko), który/którzy według

Pani/Pana dopuścił/dopuścili się wobec Pani/Pana działań odwetowych lub

przyczynił/przyczynili się do ich wystąpienia: Adam Nowak, Dyrektor Działu Zakupów

Anna Wiśniewska, Kierownik Zespołu ds. Przetargów

Tomasz Malinowski, Specjalista ds. Zamówień Publicznych

c) Proszę wskazać zachowania, które wobec Pani/Pana miały miejsce:

Lp. Forma działań odwetowych Wybrać

właściwe

1. Zawieszenie, przymusowy urlop bezpłatny

2. Degradacja, brak awansu

3. Przekazanie obowiązków, zmiana miejsca pracy, obniżenie wynagrodzenia, zmiana

godzin pracy

4. Wstrzymanie szkoleń

5. Nieuzasadniona negatywna oceny wyników lub negatywna opinia o pracy

6. Bezpodstawne nałożenie kary porządkowej

7. Działania noszące znamiona mobbingu, molestowania lub zastraszenia

8. Działania noszące znamiona dyskryminacji lub nierównego traktowania

9. Brak zawarcia umowy na czas nieokreślony w wypadku gdy miała Pani/Pan

uzasadnione oczekiwania, że zostanie Pani/Panu zaoferowane stałe zatrudnienie.

Nieprzedłużenie umowy terminowej albo rozwiązanie umowy zawartej na czas

nieokreślony

10. Naruszenie dóbr osobistych, w tym dobrego imienia, w szczególności w mediach

społecznościowych

11. Inne Pomówienia

12. Inne Izolowanie od zespołu

13. Inne Utrudnianie wykonywania obowiązków służbowych

d) Proszę możliwie dokładnie opisać niewłaściwe zachowania, których dopuścił/dopuścili się lub

do wystąpienia których przyczynił/przyczynili się wskazany/wskazani przez Panią/Pana

pracownik/prawnicy: Zostałem pomówiony o ujawnienie poufnych informacji.

Zostałem odizolowany od zespołu.

Moje obowiązki służbowe zostały utrudnione poprzez brak dostępu do niezbędnych narzędzi.

e) Proszę wskazać osobę/osoby (imię i nazwisko, stanowisko), który/które mogą potwierdzić

wystąpienie opisanych przez Panią/Pana zachowań:

Maria Zielińska, Specjalista ds. IT

Piotr Wójcik, Programista

Katarzyna Szymańska, Analityk

Dokumenty dołączane do formularza zgłoszenia

1. E-maile

2. Nagrania rozmów

3. Zrzuty ekranu

Imię i nazwisko zgłaszającego: Jan Kowalski

Data: 2024-04-26

Podpis: [podpis]