Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

15.03.2024

Jan Kowalski

ul. Polna 12/300-000 Warszawa

Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieściaw Warszawieul. Marszałkowska 8600-000 Warszawa

dot. II K 1234/23

Wnioseko zwolnienie od uiszczenia zryczałtowanej równowartości wydatków

Na podstawie art. 623 KPK

wnoszę o:

zwolnienie od uiszczenia zryczałtowanej równowartości wydatków w sprawie z mojego oskarżenia prywatnego przeciwkoAdamowi Nowakowi, oskarżonemu o naruszenie mojej nietykalności cielesnej w dniu 01.01.2023 r. w Warszawie, tj. o przestępstwoz art. 217 § 1 KK.

Uzasadnienie

W dniu 10.02.2023 r. wniosłem do Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie akt oskarżenia przeciwko Adamowi Nowakowi o to, że w dniu 01.01.2023 r. wWarszawie, pow. Warszawa, naruszył nietykalność cielesną Jana Kowalskiego, uderzając go ręką w twarz, tj. o przestępstwo z art. 217 § 1 KK.

Składając akt oskarżenia, nie dołączyłem do niego dowodu wpłacenia do kasy sądowej zryczałtowanej równowartości wydatków, gdyż zewzględu na moją sytuację rodzinną, majątkową i wysokość dochodów nie jestem w stanie wpłacić tej kwoty.

Jestem jedynym żywicielem rodziny, gdyż żona nie pracuje, a zajmuje się wychowaniem trojga dzieci w wieku od 5 do 12 lat. Jestemzatrudniony w firmie "XYZ" w Warszawie w charakterze magazyniera i zarabiam netto 2500 złmiesięcznie. Wynagrodzenie to nie wystarcza na utrzymanie rodziny, dlatego też otrzymuję zapomogi z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznejw Warszawie.

Wyłożenie kwoty stanowiącej równowartość wyżej wymienionych wydatków byłoby dla mnie nie tylko – jak tego wymaga art. 623 KPK – zbytuciążliwe, ale wręcz niemożliwe.

Dlatego też wnoszę jak na wstępie.

Jan Kowalski.............................................(podpis)

Załączniki:

→ zaświadczenie o zarobkach;

→ zaświadczenie o pobieraniu zapomogi.