Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową cudzoziemca

sygnatura i data złożenia wniosku

............................................................(wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)

WNIOSEK PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJO WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NATERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W CHARAKTERZEPRACOWNIKA TYMCZASOWEGO

Typ zezwolenia: S – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1482 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Nie dotyczy cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej, w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej lub na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy ze względu na pracę sezonową – w takim przypadku należy złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową).

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (agencji pracy tymczasowej)

1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ...........................................................................................................................................................Workforce Solutions Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.............................................................................................................ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania)..........................................................................................................................................................................................................................ul. Kwiatowa 4, 01-001 Warszawa

1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria i numer, data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument.............................................................................................................KRS 0000123456

1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1.4.1. Numer NIP 1234567890

1.4.2. Numer REGON 012345678

1.4.3. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.4.4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia.............................................................................................................APT/1234/2023

1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem) 50w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot 40

1.4.6. Tel./faks/e-mail 555-123-456

1.5. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem

1.5.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko ........................................................................................................................................................Seasonal Fruits Sp. z o.o.

1.5.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej..........................................................................................................................................................................................................................ul. Słoneczna 2, 20-002 Lublin

1.5.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez cudzoziemca .................................................................................................................01.13.Z Uprawa owoców ziarnkowych i pestkowych

1.5.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot/nazwa, seria i numer oraz data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument KRS 0000654321

1.5.5. Numer NIP 0987654321

1.5.6. Numer REGON 876543210

1.5.7. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.5.8. Tel./faks/e-mail 777-987-654

1.6. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowiCzy podmiot powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku i na jakiej podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole – jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie)

Nie / Tak – na podstawie zezwolenia na pracę sezonową

Tak − na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi

2. Informacje dotyczące cudzoziemca:

2.1. Dane osobowe:

2.1.1. Imię/imiona Ivan

2.1.2. Nazwisko Ivanov

2.1.3. Płeć: kobieta/ mężczyzna (zaznaczyć odpowiednio)

2.1.4. Data urodzenia 15.03.1990

2.1.5. Obywatelstwo Ukraińskie

2.2. Dokument podróży:

2.2.1. Seria i numer AB1234567

2.2.2. Data wydania 10.05.2022

2.2.3. Data ważności 10.05.2027

3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć wykonywanie pracy sezonowej:

Tak / Nie – będzie ubiegał się o wydanie wizy w celu pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole)

3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć pracę sezonową)

wizyruchu bezwizowegozezwolenia na pobyt czasowydokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu, wydanego przez inne państwo obszaru Schengeninne

3.3. Okres ważności dokumentu pobytowego cudzoziemca lub legalnego pobytu w ramach ruchu bezwizowego:od 15.06.2023 do 15.09.2023

4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi

4.1. Stanowisko/rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca Zbieracz owoców

4.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres, łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)..........................................................................................................................................................................................................................ul. Sadowa 1, 20-100 Lublin, powiat lubelski, gmina Lublin

4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca Umowa zlecenie.............................................................................................................(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)

4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę)/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej) 160 godzin miesięcznie

4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych) 4000 PLN(słownie cztery tysiące złotych)

4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje, wpisać „nie dotyczy”)nie dotyczy

4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Zbieranie owoców, sortowanie owoców, pakowanie owoców.

4.8. Liczba kolejnych lat kalendarzowych, w których podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi (zaznaczyć odpowiednie pole – pole „2 i 3 lata” można zaznaczać tylko w przypadku, gdy praca będzie powierzona obywatelom państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy)

1 rok

2 lata (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy)

3 lata (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy)

5. Okres(-y), na jaki(-e) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych (wypełnić odpowiednio dla kolejnych lat zaznaczonych w pkt 4.8, uwzględniając, że łączny okres powierzenia pracy cudzoziemcowi w danym roku kalendarzowym nie może być dłuższy niż 9 miesięcy, liczonych od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w tym roku)

od 15.06.2023 do 15.09.2023

6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):Kopia paszportu, CV

7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowiPodmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;

2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w pkt 4.1– 4.8 niniejszego wniosku;

3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, był/ nie był** karany za popełnienie czynu z art. 228 ustawy z 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1138 ze zm.) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;

4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;

5) według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie/ zapewniam odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek**.

** należy zaznaczyć odpowiednie pole

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa 10.07.2023 Jan Kowalski(podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)

8. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej (wypełnia organ rozpatrujący sprawę)

8.1. Data wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej: 12.07.2023

8.2. Okres(-y) pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych wpisane do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej.od 15.06.2023 do 15.09.2023

Anna Nowak(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej)

Pouczenie

1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88r ustawy.

2) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

3) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

4) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.

5) Starosta rozpatruje wnioski o wydanie zezwolenia na pracę sezonową z uwzględnieniem pierwszeństwa cudzoziemców, którzy przynajmniej jeden raz w ciągu poprzednich 5 lat wykonywali pracę na rzecz danego podmiotu na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcowi, jeżeli praca będzie wykonywana na podstawie umowy o pracę.

6) Jeżeli w dniu złożenia wniosku cudzoziemiec określony we wniosku nie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi spełni warunki dotyczące wynagrodzenia za pracę oraz przedłożenia informacji starosty o braku możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych – jeżeli była wymagana oraz nie zaistnieje żadna z okoliczności uzasadniających odmowę wydania zezwolenia, starosta wpisuje wniosek do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz wydaje wnioskodawcy zaświadczenie o dokonaniu tego wpisu (art. 88r ust. 3 ustawy). Oryginał zaświadczenia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi przekazuje cudzoziemcowi w celu uzyskania wizy.

7) Zezwolenie na pracę sezonową nie może być wydane na okres dłuższy niż 9 miesięcy w roku kalendarzowym. W przypadku cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, okres 9 miesięcy liczony jest od dnia pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym.