Wniosek o rozwiązanie sporu w drodze postępowania pojednawczego

Warszawa, dnia 15 marca 2023 r.

(12345)

Spółka "Przykładowa Firma" Sp. z o.o.

(oznaczenie pracodawcy, zakładu pracy)

Do

Zakładowej Komisji Pojednawczej

przy

Spółka "Przykładowa Firma" Sp. z o.o.

Wniosek

Jako pracownik zgłaszam następujące roszczenia do mojego pracodawcy (byłego) zakładu pracy Spółka "Przykładowa Firma" Sp. z o.o..

Wnoszę o:

1. Dopuszczenie – przywrócenie do pracy na dotychczasowym stanowisku pracy z zachowaniem dotychczasowych warunków pracy i płacy.

2. Zapłatę kwoty 5000 złotych wraz z ustawowymi odsetkami zwłoki liczonymi od dnia zwłoki do dnia zapłaty z tytułu moich następujących należności: wynagrodzenie za pracę w nadgodzinach, ekwiwalent za niewykorzystany urlop.

Wnoszę o rozpoznanie mojego wniosku na najbliższym posiedzeniu komisji w celu zachowania terminów ustawowych przewidzianych w art. 251 KP obowiązujących w odniesieniu do zakończenia postępowania pojednawczego.

Dla udowodnienia moich roszczeń, jeżeli pracodawca ich nie uzna, wnoszę o przeprowadzenie następujących dowodów na posiedzeniu komisji: przesłuchanie świadków - Jana Kowalskiego i Anny Nowak, zapoznanie się z listą obecności.

W razie niezawarcia ugody w ustawowym terminie określonym w art. 251 KP przed zakończeniem postępowania pojednawczego zgodnie z art. 254 KP wnoszę o niezwłoczne przekazanie sprawy właściwemu sądowi pracy – Sądowi Rejonowemu – Okręgowemu w Warszawie, ul. Marszałkowska 123.

Uzasadnienie

1. Jestem (byłem) zatrudniony u pracodawcy Spółka "Przykładowa Firma" Sp. z o.o. w jego zakładzie pracy w Warszawie, ul. Kwiatowa 10 na stanowisku Specjalista ds. Marketingu w wymiarze pełnego etatu w okresie od dnia 01 stycznia 2022 do dnia 31 marca 2023 z wynagrodzeniem miesięcznym wynoszącym miesięcznie 4000 zł składającym się z wynagrodzenia zasadniczego i premii.

Umowa o pracę została rozwiązana ze mną przez pracodawcę za wypowiedzeniem z dniem 31 marca 2023 z następujących przyczyn: redukcja etatów.

2. Dochodzę od pracodawcy następujących roszczeń przysługujących mi z następujących tytułów prawnych:

ad 1. Niewypłacone wynagrodzenie za nadgodziny.

ad 2. Niewypłacony ekwiwalent za niewykorzystany urlop.

Podstawę prawną moich roszczeń stanowi następujący stan faktyczny w sprawie: regularna praca w nadgodzinach, brak możliwości wykorzystania urlopu oraz następujące przepisy prawa pracy, które pracodawca naruszył: Kodeks Pracy art. [NUMER ARTYKUŁU], art. [NUMER ARTYKUŁU].

Wnoszę o przeprowadzenie następujących dowodów: przesłuchanie świadków, zapoznanie się z ewidencją czasu pracy w tym akt osobowych i dokumentacji płacowej.

Podpis pracownika