Wniosek o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Warszawa, 2023-10-26

98765432109

1990-05-15

Polska

Mężczyzna

adres zameldowania na pobyt stały: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Marszałek województwa

Jan Kowalski

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z funduszu z tytułu niezaspokojonych przez

pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z 13.7.2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 7 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

w wysokości..................................................................................................... 5000 zł

(słownie: pięć tysięcy złotych)

z tytułu wynagrodzenia za pracę

za Sierpień 2023

i przekazanie zaliczki:

– przelewem na rachunek bankowy Nr: 12345678901234567890123456

albo

– przekazem pocztowym na adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Nazwa i adres pracodawcy Firma XYZ, ul. Polna 1, 00-002 Warszawa

Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń 2023-08-01

Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z 6.6.1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1138 ze zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi 7500

w tym wynagrodzenie:

– za I miesiąc Sierpień rok: 2023 kwota: 2500 zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-08-01 do 2023-08-31);

– za II miesiąc Wrzesień rok: 2023 kwota: 2500 zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-09-01 do 2023-09-30);

– za III miesiąc Październik rok: 2023 kwota: 2500 zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-10-01 do 2023-10-31).

Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 KK, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym powyżej.

Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.

Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)* kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1009 ze zm.).

Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku* ciążą/nie ciążą* potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z 26.6.1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.).

Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane powyżej nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we wniosku marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

Do wniosku dołączam:

1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): Oświadczenie o niewypłacalności pracodawcy;

2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

2023-10-27, Jan Nowak

(data i podpis pracownika)

* niewłaściwe skreślić

Objaśnienia:

1 Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2 Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

3 Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu – oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.