Wniosek o urlop macierzyński

ul. Kwiatowa 15, 01-001 Warszawa, 12.10.2023

Od:Jan Kowalski

Sz.P.Anna NowakKierownik Działu HRFirma ABC Sp. z o.o.ul. Słoneczna 20, 02-002 Warszawa

Wniosek

Działając na podstawie art. 180 § 10 KP, wnioskuję o udzielenie mi od 15.10.2023 urlopu macierzyńskiego w związku z hospitalizacją Anny Kowalskiej, matki mojej córki Zosi, urodzonej 01.09.2023.

Jednocześnie informuję, że przed porodem, tj. przed 01.09.2023, urlop macierzyński nie był wykorzystywany.

Zobowiązuje się również poinformować Firma ABC Sp. z o.o. o dacie opuszczenia przez Annę Kowalską – matkę dziecka, szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Z poważaniemJan Kowalski

Załączniki:

1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński na okres pobytu w tej placówce, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wystawione przez taką placówkę;

3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.