Wniosek o zwolnienie od kosztów

Warszawa, 2023-10-26

Znak sprawy: ZK/2023/10/26

Jan Kowalski

ul. Polna 12/4, 00-001 Warszawa

Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

Wniosek

o zwolnienie od kosztów

Na podstawie art. 267 KPA wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia opłat, kosztów i należności związanych z tokiem postępowania organ administracji publicznej w całości w sprawie ZK/2023/10/26.

Uzasadnienie

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych uzasadniam tym, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny. Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy, np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba).

Obecnie pozostaję bez pracy z powodu redukcji etatów w poprzedniej firmie. Poszukuję aktywnie nowego zatrudnienia.

.........................................................................

(podpis z podaniem Jan i Kowalski wnioskodawcy)

Załącznik:

- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POUCZENIE

1. Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.

1. Organ, do którego składane jest oświadczenie

(nazwa i siedziba Urząd Miasta Stołecznego Warszawy)

Adres organu

Znak sprawy

2. Dane osoby składającej wniosek

Jan i Kowalski

3. Stan rodzinny

(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)

Anna Kowalska 1980-05-10 żona

Kazimierz Kowalski 1950-12-20 ojciec

4. Majątek

[należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste)]

Nieruchomości

nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie, 500m2 działki, 120m2 domu, mieszkania w m2)

nieruchomość rolna (0 hektarów)

inne nieruchomości (0 hektarów lub w m2)

Pozostały majątek

Oszczędności

(należy wpisać 1000 zł i PLN)

Brak papierów wartościowych

Brak wartościowych przedmiotów (powyżej 10 000 zł)

5. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania)

Jan Kowalski zasiłek dla bezrobotnych 1200 zł

Anna Kowalska nauczyciel 3500 zł

6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

(np. wysokość i rodzaj Kredyt hipoteczny bądź Brak wierzytelności, koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania, koszty leczenia)

Kredyt hipoteczny na mieszkanie w wysokości 300 000 zł, rata miesięczna 1800 zł. Miesięczne koszty utrzymania mieszkania wynoszą około 500 zł.

7. Warszawa i 2023-10-26

8. Podpis wnioskodawcy