Wniosek o kwalifikację do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik Nr 1

Z zasobów Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie, ul. Józefińska 15

Kraków, 15.03.2024

Wniosek

w sprawie wszczęcia procedury kwalifikacyjnej i skierowania na szkolenie dla kandydatów do pełnienia

funkcji rodziny zastępczej składany w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie, ul. Józefińska 15

Dane kandydatów:

1. Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Data i miejsce urodzenia: 20.05.1980 Kraków

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 7, 30-001 Kraków

Telefon: 123-456-789

Adres e-mail: [email protected]

Seria i nr dowodu osobistego ABC123456 PESEL 80052012345

Stan cywilny: Zamężna/Kawaler/Rozwiedziona; obywatelstwo: Polska/inne – jakie*

Wykształcenie: Wyższe/Średnie/Zawodowe/Podstawowe/Brak*

Zawód Nauczyciel

Miejsce i charakter pracy Szkoła Podstawowa nr 5, Kraków, nauczyciel matematyki

2. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Data i miejsce urodzenia: 15.07.1978 Warszawa

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 7, 30-001 Kraków

Telefon: 987-654-321

Adres e-mail: [email protected]

Seria i nr dowodu osobistego DEF654321 PESEL 78071598765

Stan cywilny: Żonaty/Panna/Wdowa*; obywatelstwo: Polska/inne – jakie*

Wykształcenie: Wyższe/Średnie/Zawodowe/Podstawowe/Brak*

Zawód Inżynier

Miejsce i charakter pracy Firma XYZ, Kraków, inżynier budownictwa

_____________________________

* Niepotrzebne skreślić

Informacje dotyczące warunków bytowych i rodzinnych kandydatów

I. Skład rodziny:

Anna Kowalska

Jan Kowalski

Zuzanna Kowalska

II. Sytuacja zdrowotna rodziny:

Dobry stan zdrowia

Dobry stan zdrowia

Dobry stan zdrowia

III. Sytuacja mieszkaniowa (m2, ile pokoi, dom, mieszkanie):

70m2, 3 pokoje, mieszkanie

Własnościowe

Rodzaj tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego/budynku, tj.: własnościowe, wynajmowane itp.:

Własnościowe

IV. Zadłużenia, zajęcia komornicze itp.

Brak

Krótki opis predyspozycji oraz motywacji do sprawowania pieczy zastępczej

Jesteśmy kochającą i stabilną rodziną, pragnącą zapewnić dziecku ciepły i bezpieczny dom. Posiadamy odpowiednie warunki mieszkaniowe oraz stabilną sytuację finansową. Mamy doświadczenie w opiece nad dziećmi i czujemy się gotowi na podjęcie się tego wyzwania.

Oświadczam/my, że znane są mi/nam poniższe przepisy o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i fałszywych oświadczeń:

1. Art. 233 § 1 KK: (...)

2. Art. 233 § 2 KK: (...)

3. Art. 233 § 3 KK: (...)

4. Art. 233 § 5 KK: (...)

5. Art. 233 § 6 KK: (...)

Ponadto oświadczam/my, że:

1. Zapoznałem/zapoznałam/zapoznaliśmy się z informacjami dla kandydatów na rodziny zastępcze oraz zasadami funkcjonowania rodzinnej pieczy zastępczej,

2. Wyrażam/Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych przez:Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie do celów związanych z realizacją ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 447 ze zm.) oraz innych ustaw, a także danych pozyskanych w innych dokumentach. Wyrażam/Wyrażamy zgodę na odwiedziny pracownika PCPR w moim/naszym miejscu zamieszkania celem weryfikacji spełniania warunków do pełnienia funkcji rodziny zastępczej. Wszelkie dane są chronione zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781).

3. Przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, iż:

1) administratorem moich/naszych danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie;

2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (...);

3) moje/nasze dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji zadań PCPR;

4) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom posiadającym upoważnienie na podstawie przepisów prawa;

5) mam/mamy prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Anna Kowalska

(czytelne podpisy kandydatów)

Jan Kowalski

(data i podpis pracownika PCPR przyjmującego wniosek)

15.03.2024 Maria Nowak