Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego

ul. Kwiatowa 15 01-01-2024

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Dom"

ul. Kwiatowa 15

123-456-789 ul. Kwiatowa 15

Firma Budowlana "Dom"

ul. Słoneczna 23

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ ZEZWALAJĄCEJ NA ZAJĘCIE

PASA DROGOWEGO

Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych wnoszę o wydanie zezwolenia na zajecie pasa drogowego: (właściwe pozostawić)

- drogi gminnej,

- numer drogi: 12

I. Cel zajęcia pasa drogowego: (właściwe pozostawić)

- prowadzenie robót w pasie drogowym /

- (należy wpisać jakie obiekty albo urządzenia będą umieszczane w pasie drogowym oraz jakie roboty będą wykonywane, krótkie pisemne uzasadnienie itp.) Budowa przyłącza wodociągowego do nowo budowanego budynku. Prace będą polegały na wykopaniu rowu i ułożeniu rur.

II. Lokalizacja zajmowanego pasa drogowego

Miejscowość: Warszawa Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Numer: 15

Kilometraż: 12+300 Strona: Prawa

III. Dane ewidencyjne zajmowanego pasa drogowego:

nr działki: 123/4 arkusz: 5

obręb: 1

IV. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót (w przypadku reklam powierzchnia reklamy) (właściwe pozostawić)

1) chodniki, place, zatoki postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi pieszo-rowerowe (m2):

długość: 5 szerokość: 1 powierzchnia: 5

2) jezdnia do 50% szerokości (m2):

długość: 0 szerokość: 0 powierzchnia: 0

3) jezdnia pow. 50% szerokości – do całkowitego zajęcia jezdni (m2):

długość: 0 szerokość: 0 powierzchnia: 0

4) zieleńce, pobocza (m2):

długość: 0 szerokość: 0 powierzchnia: 0

V. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót

1) Rura wodociągowa

długość: 5 szerokość: 0.2 powierzchnia: 1

2)

długość: szerokość: powierzchnia:

VI. Planowany okres zajęcia pasa drogowego: (jeśli okres zajęcia pasa drogowego przekracza 1 dzień – do wniosku rekomendowanym jest załączyć szczegółowy harmonogram robót)

termin rozpoczęcia zajmowania pasa drogowego: od dnia 15-02-2024

termin zakończenia zajmowania pasa drogowego: do dnia 17-02-2024

VII. Do wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego wnioskodawca dołącza: (właściwe pozostawić)

1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500 (na którym powinny być zaznaczone granice i podane wymiary planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy podane jej wymiary),

2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (należy dołączyć, gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych),

3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 (należy dołączyć w przypadku prowadzenia robót),

4. Informację o sposobie zabezpieczenia robót (należy dołączyć, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu),

5. Harmonogram wykonywanych robót (jest to wyłącznie zalecany załącznik w przypadku, gdy zajęcie prasa drogowego przekracza 1 dzień),

6. oświadczenie o: (należy dołączyć w zależności od rodzaju realizowanych robót do wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego)

 posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub

 zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub

 zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

Jan Kowalski