Wykaz majątku dłużnika

Wykaz majątku sporządzony 01.03.2023 r. przez dłużnika …………………………

(dane)

Dane dłużnika

Informacje ogólne

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

nazwa podmiotu: Firma "Kowalski i Synowie"

Numer telefonu: 123-456-789

Adres zamieszkania/prowadzenia działalności: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatkowo

Adres zameldowania/siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatkowo

PESEL: 12345678901

NIP: 123-456-78-90

REGON: 123456789

KRS: 0000123456

Seria i numer dowodu osobistego/paszportu: ABC123456

Jestem zarejestrowany jako czynny podatnik VAT

Składane w ciągu ostatnich 3 lat zeznania podatkowe

(wskazać wysokość dochodów i urząd skarbowy): 50 000 zł, Urząd Skarbowy w Kwiatkowie

Informacje o odpłatnych czynnościach prawnych,

których przedmiotem jest rzecz lub prawo o wartości przekraczającej w dniu dokonania tych

czynności wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę, dokonanych na rzecz osób trzecich, w

tym czy odpłatnie były przekazywane prawa do nieruchomości

(wskazać datę, przedmiot czynności i strony): 15.01.2022, Sprzedaż samochodu, Jan Kowalski - Anna Nowak

Informacje o nieodpłatnych czynnościach prawnych,

których przedmiotem jest rzecz lub prawo o wartości przekraczającej w dniu dokonania tych

czynności wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę, dokonanych na rzecz osób trzecich, w

tym czy nieodpłatnie były przekazywane prawa do nieruchomości

(wskazać datę, przedmiot czynności i strony): Brak

Czy są prowadzone postępowania egzekucyjne przeciwko dłużnikowi

(wskazać organ i sygnaturę sprawy i stan zaległości): Komornik Sądowy w Kwiatkowie, KM 123/22, 10 000 zł

Deklaracja spłaty świadczenia

(termin, wysokość wpłat): 12 miesięcy, 1000 zł miesięcznie

Źródła utrzymania

opisać i podać wysokość UWAGI

Wynagrodzenie

dane pracodawcy i adres zakładu pracy, rodzaj świadczonej umowy, stanowisko, wysokość

wynagrodzenia, wymiar etatu w przypadku umowy o pracę: Firma "Kwiatowe Pola", ul. Słoneczna 1, Umowa o pracę, Specjalista ds. kwiatów, 4000 zł, Pełny etat

Świadczenie emerytalne

wysokość i dane podmiotu wypłacającego ZUS/KRUS/MSWiA/BESW: Brak

Inne źródła dochodu

wysokość i dane podmiotu wypłacającego, np. zasiłek, prace dorywcze, zlecone, prowadzona

działalność gospodarcza, B2B, gospodarstwo rolne itp.: Brak

Ruchomości

opisać, wskazać miejsce znajdowania się i podać wartość UWAGI

Samochody/inne pojazdy mechaniczne

podać markę, rok produkcji, Nr VIN, Nr rejestracyjny: Brak

Narzędzia, maszyny, narzędzia gospodarcze, urządzenia sklepowe, zapasy towarów: Brak

Sprzęt sportowy, motorowodny: Rower, wartość 1000 zł

Sprzęt RTV, komputerowy: Telewizor, wartość 2000 zł; Komputer, wartość 3000 zł

Wyposażenie mieszkania, w tym sprzęt AGD: Lodówka, wartość 1500 zł; Pralka, wartość 1000 zł

Złoto, srebro, kosztowności: Brak

Dzieła sztuki, antyki, zbiory kolekcjonerskie: Brak

Zasoby pieniężne środki posiadane w walucie polskiej – wskazać miejsce przechowywania, w

tym nazwę banku i Nr rachunku, lokaty bankowej, rachunku oszczędnościowego: 5000 zł, Bank Kwiatowy, 12345678901234567890123456

Zasoby pieniężne środki posiadane w walucie obcej – wskazać miejsce przechowywania, w tym

nazwę banku i Nr rachunku, lokaty bankowej, rachunku oszczędnościowego: Brak

Inne ruchomości: Brak

Nieruchomości

opisać, wskazać miejsce położenia się, Nr księgi wieczystej lub sąd prowadzący zbiór UWAGI

dokumentów, Nr działki: Mieszkanie, ul. Kwiatowa 12, KW 1234567890, działka nr 123

Nieruchomości zabudowane mieszkalne

Nieruchomości zabudowane niemieszkalne

Nieruchomości niezabudowane

Wierzytelności i prawa majątkowe

opisać, podać dane identyfikujące wierzytelność, prawo, wskazać wierzyciela, podmiot, adres, UWAGI

dom maklerski, bank, podać wartość: Brak

Akcje, obligacje, inne papiery wartościowe: Brak

Wierzytelności z tytułu praw autorskich, wynalazczych: Brak

Udziały w spółkach handlowych: Brak

Udziały w spółkach cywilnych: Brak

Wierzytelności z tytułu umów najmu, kupna, pożyczek, ubezpieczeniowych, losów loteryjnych

i podobnych: Brak

Inne: Brak

Oświadczam, że wykaz jest prawdziwy i zupełny.

Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………

(podpis dłużnika składającego wykaz)

Pouczenie:

Za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna zagrożona karą pozbawienia wolności od 6 miesięcy do

lat 8.

Art. 233 Kodeksu karnego:

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na

podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną

grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził

zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub

odpowiedzi na pytania.

W razie niezłożenia bez usprawiedliwionej przyczyny wykazu majątku wraz z oświadczeniem jego prawdziwości komornik

może ukarać dłużnika grzywną do dwóch tysięcy złotych, a wierzyciel może zlecić komornikowi poszukiwanie majątku

dłużnika, co wpłynie na zwiększenie kosztów egzekucyjnych obciążających dłużnika.

Jeżeli dłużnik mimo ukarania go grzywną nie złożył wykazu majątku wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności,

komornik może zwrócić się do sądu o nakazanie przymusowego doprowadzenia dłużnika celem złożenia wykazu majątku

wraz z oświadczeniem o jego prawdziwości i zupełności.

Na powyższą czynność komornika przysługuje skarga, którą należy złożyć w formie pisemnej odpowiedniej dla wymagań pisma

procesowego, należy określić czynność skarżoną wraz z uzasadnieniem i wnioskiem o zmianę lub uchylenie czynności. Można ją

można wnieść na urzędowym formularzu dostępnym w sądzie, w kancelarii komorniczej lub na stronie internetowej: https://www.example.com

Skarga podlega opłacie sądowej w kwocie 50 zł, wnosi się ją w terminie tygodniowym od dnia dokonania czynności, od dnia

zawiadomienia o dokonaniu czynności lub od dnia powzięcia wiadomości o dokonanej czynności do sądu za pośrednictwem

komornika, który dokonał zaskarżonej czynności, w tym przypadku do Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym w

Kwiatkowie Anna Nowak.