Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Nazwa i adres podmiotu składającego1 ...................................................

................................................... (Warszawa, 15.03.2024)

...................................................

...................................................

Marszałek województwa2

.................................................

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY

niezaspokojonych roszczeń pracowniczycha

Numer identyfikacyjny 1234567890, o ile został nadany ..............................................,

numer 9876543210, o ile został nadany ..............................................................................

Numer rachunku i nazwa instytucji .........................................................................

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z 28.02.2003 r. o ochronie roszczeń pracow-

niczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 2019 r. poz. 1580 oraz

z 2020 r. poz. 288), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że od dnia 01.01.2024 r.

znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 5 ust. 1

ustawy, z uwagi na3 brak środków na koncie firmowym oraz zaległości w płatnościach wobec kontrahentów oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o któ-

rych mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone – wnioskowane

do wypłaty – świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcze-

śniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, zgodnie z art. 13 ustawy.

Część I. Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane w części II załącznika

kwota

łączna stanowiąca

kwota podstawę

odszkodowanie wniosko- wymiaru finansowana ze środków

z art. 361 § 1 odprawa wanych do składek na płatnika/pracodawcy kwota składek na

Kodeksu pieniężna8 wypłaty ubezpieczenia ubezpieczenia społeczne ustalona

pracy8 świadczeń społeczne odpowiednio dla kwoty z kolumny 15

wypoczynkowy7 z Funduszu ustalona

(suma kwot od kwot

z kolumn od wykazanych

5 do 13) w kolumnach

łącznie emerytalna rentowa wypadkowa

Podstawa wynagrodzenia

Imię i nazwisko Adres ekwiwalent

prawna i dodatek

Lp.4 uprawnionego, zamieszkania pieniężny

Nr PESEL 5 uprawnionego za urlop

świadczenia wyrównawczy

pracy 6

I II III I II I II III 5–89

m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Umowa o pracę 2500 2500 2500 500 100 200 300 400 3000 6000 700 800 900 100

90010112345

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony w dniu 01.12.2023/nie był składany .

2. Niniejszy WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu

4. Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy.

5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: , przez /w dniu: , przez .

6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: , przez /w dniu: , przez .

___________________________

*) Niepotrzebne skreślić.

Wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości skorygowanej

do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia zgodnie z art. 14 ustawy.

zatwierdzone do wypłaty z Funduszu10 potrącenia12

kwota zaliczki na podatek

dochodowy od osób finansowane ze środków

fizycznych od kwota składki na pracownika kwoty składek na

zatwierdzonych do wypłaty ubezpieczenie ubezpieczenia społeczne14

świadczeń, z tego:14 zdrowotne opłacana

kwota kwota w Zakładzie data

z tytułu emerytalne rentowe chorobowe kwota kwota wypłaty

świadczeń składek łącznie kwota składki na Ubezpieczeń i czytelny uwagi

na ubezpieczenia (suma ubezpiecze- Społecznych, do wypłaty podpis

na rzecz kwota kwot nie zdrowotne pobierana netto13 uprawnionego

uprawnionego zaliczki z kolumn opłacana z dochodu alimentacyjnych

pracownika11 odprowadzana 20 i 21) w Zakładzie ubezpieczonego14

społeczne do urzędu Ubezpieczeń

finansowana skarbowego Społecznych

ze środków

pracodawcy

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

500 600 1100 100 200 300 400 500 600 700 800 12.03.2024 podpis brak uwag

Na łączną kwotę 6000 zł

słownie: sześć tysięcy zł

....................................... .......................................

Główny księgowy Marszałek województwa

(15.03.2024 i podpis) (15.03.2024 i podpis) ..................................................................................................

Bank PKO BP (podpis)

Nr rachunku bankowego Funduszu 12345678901234567890123456

Część II. Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych pracodawcy według tytułów

Wykaz należności brutto z następujących tytułów:16 (kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego

miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 14 ustawy)

I miesiąc kalendarzowy II miesiąc kalendarzowy III miesiąc kalendarzowy IV miesiąc kalendarzowy odszkodowanie

styczeń 2024 luty 2024 marzec 2024 kwiecień 2024 z art. 361 § 1 Odprawa

Kodeksu pracy 8

pieniężna 8

2500 2500 500 100 200 300 400 300 2500 2500 500 100 200 300 400 300 2500 2500 500 100 200 300 400 300 2500 2500 500 100 300 400 500 1000

łącznie

łącznie

łącznie

łącznie

Łączna

kwota

należności

(suma kwot

z kolumn

i od 28 do 34)

Lp.4 styczeń 2024

Jan Kowalski 90010112345

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*

............................................................................................................................................................

(podpis)

* Niepotrzebnie skreślić