Informacja o danych do ustalenia składki na ubezpieczenie wypadkowe

PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE,

DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

INFORMACJA O DANYCH DO USTALENIA SKŁADKINA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE

SPOŁECZNYCH ZUS IWA strona: 1

I. DANE ORGANIZACYJNE01. Identyfikator 02. 0212informacji (numer / rrrr)1)03. 2023-10-26 04. Nalepka "R"06. ZUS/2023/10/26 05. 2023-10-27II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK01. 8521479632 02. 123654789003. 94051201234

04. Rodzaj dokumentu: jeśli dowód osobisty, wpisać 1,jeśli paszport, wpisać 2

05. ABC123456II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK06. Firma "Przykładowa"07. Kowalski08. Jan 09. 1980-03-15III. DANE O LICZBIE UBEZPIECZONYCH ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO01. 25ubezpieczonych4)IV. ZESTAWIENIE DANYCH DO USTALENIA KATEGORII RYZYKA DLA PŁATNIKA SKŁADKI01. 47110 02. 2według PKD 5)03. 0w wypadkach przy pracy 04. 0śmiertelnych i ciężkich 7)w warunkach zagrożenia 8)V. ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁADEK01. 00-123 02. Warszawa –03. Ulica Przykładowa04. 12 05. 15 06. 12345678907. 123 08. 987654321 09. - (wypełnić w

przypadku,gdy adresjest inny niżpolski)

10. - VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADKI01. 2023-10-27Oświadczam, że dane zawarto w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.Jestem świadomy (- ma ) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 02. Jan Kowalski 03. [Pieczątka]

PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE,

DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

INFORMACJA O DANYCH DO USTALENIA SKŁADKINA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE

SPOŁECZNYCH ZUS IWA strona: 2

VII. ADNOTACJE ZUS1) Należy podawać numer 01 dla informacji pierwszorazowej lub z przedziału: 02-39, w przypadku składania korekty informacji za 2022 rok, za który jest składana informacja (lub korekta informacji). Np.: dla informacji pierwszorazowej składanej za 2023 rok należy podać identyfikator. 0 1 2 0 0 92) Według siedziby płatnika składek.3) Numer PESEL podaje się, o ile został nadany.4) Liczbę ubezpieczonych należy obliczać zgodnie z art.28 ust.3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zaokrąglając do pełnych jedności.5) Należy podawać pięcioznakowy kod rodzaju przeważającej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), ujęty w rejestrze REGON w dniu 31 grudnia, 2022 roku, za który jest składana informacja. W informacji za 2023 rok należy podawać pięcioznakowy kod rodzaju przeważającej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2008 roku Nr 59, poz. 489).6) Należy podawać liczbę wszystkich poszkodowanych w wypadkach przy pracy, które miały miejsce w ciągu 2022 roku, za który jest składana informacja.7) Należy podawać liczbę wszystkich poszkodowanych w wypadkach przy pracy śmiertelnych i ciężkich, które miały miejsce w ciągu 2022 roku, za który jest składana informacja.8) Należy podawać liczbę wszystkich zatrudnionych w warunkach, w których występują przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, według stanu na dzień 31 grudnia 2022 roku, za który jest składana informacja (przy czym każdego zatrudnionego w takich warunkach należy liczyć tylko jeden raz).