Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa

, dn. 2023-10-27

Jan Kowalski

w Warszawie ul. Kwiatowa 12

ZGŁOSZENIE zamiaru usunięcia drzewa

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY (WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI)

Imię i nazwisko: JAN KOWALSKI

Miejscowość: WARSZAWA Kod pocztowy: 00-001

Ulica/Plac: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 1

E-mail [email protected] Telefon (opcjonalnie): 123-456-789

B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (adres do korespondencji)

Imię i nazwisko: ANNA NOWAK

Miejscowość: WARSZAWA Kod pocztowy: 00-002

Ulica/Plac: Słoneczna Nr domu: 24 Nr lokalu: 3

e-mail (opcjonalnie): [email protected] Telefon (opcjonalnie): 987-654-321

Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 142 ze zm.) zgłaszam zamiar usunięcia – na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej – drzewa rosnącego na terenie nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych położonej w miejscowości WARSZAWA, gmina WARSZAWA nr ew. działki 123/4 nr księgi wieczystej KW WA1W/00000000/1.

C WYKAZ DRZEW ZGŁOSZONYCH DO USUNIĘCIA (opcjonalnie)

Nr 1 Nazwa Obwód pnia Obwód pnia Nr działki Dąb szypułkowy drzewa na wys. 5 cm drzewa na wys. 130 cm od 123/4 od pow. gruntu [cm] pow. gruntu [cm] 120 200

E Do wniosku dołączam:

1 W przypadku działania przez pełnomocnika – oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 k.p.a. odpis pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli wraz z oryginałem lub uwierzytelnioną kopią dowodu zapłaty opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa

2 Dokumentację fotograficzną – ilość 3 szt. fotografii lub drogą elektroniczną (z dopiskiem jakiej sprawy dotyczy, dane adresowe nieruchomości) (opcjonalnie)

3 Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa do usunięcia (w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości)

Zapoznałem(am) się z przepisem, o którym mowa w art. 83f ust. 17 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody o treści: Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.

Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

.................................

(podpis)

Uwaga: W myśl ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zgłoszenie/zezwolenie na usunięcie:

1. Drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza: a) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego; b) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego; c) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.

2. Drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego.

3. Drzew owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.), informuję, że:

1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urząd Miasta Warszawa, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa;

2. Dane będą przetwarzane w celu zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa;

3. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom;

4. Obowiązek podania danych wynika z art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody;

5. Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.